高齡婦女妊娠的常見問題及對策

王艷曉　揚景珍　張克娜

隨著全球經濟的快速增長，人們對傳統生活觀念的轉變及在醫學科學上輔助生殖技術的進步，妊娠婦女的年齡結構正在發生變化，高齡妊娠婦女正在逐步增加。1958年7月，國際婦產科協會建議以35歲作為高齡妊娠的界限。我國及大多數國家均以此為標準。英國皇家婦產科學會（2001）公布的1985-1999年婦女生育年齡與母親死亡率（MMR）的關系，在該時期英國共有1200例孕產婦死亡，MMR為12.1/10萬，將孕產婦年齡分為﹤20歲、20～24歲、25～29歲、30～34歲，35～39歲，及﹥40歲，在上述年齡段，MMR相應各為8.2/10萬、7.2/10萬、9.0/10萬、11.5/10萬、20.7/10萬及35.5/10萬。以上基數表明≥35歲的妊娠風險值明顯上升，因此對高齡婦女的妊娠問題應給予更多關注。

1 常見問題

1.1 卵子的質量隨著年齡的增長至中年以后，卵子本身逐漸老化及環境影響的積累，35歲以上的孕婦，發生染色體不分離的幾率比正常孕婦高，根據國內已有的資料統計，盡管我國高齡妊娠僅占妊娠總數的4%～5%，但其胎兒染色體異常查出數卻占總數的異常查出數的10%～40%。

1.2 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病是高齡妊娠婦女最常見的并發癥，也是孕產婦和圍生兒死亡的重要原因。據報道，高齡孕產婦妊娠期高血壓疾病的發生率是非高齡孕產婦的5倍^[1]，這與血管內皮損傷隨年齡的增加呈進行性加重改變有關^[2]，當血管內皮細胞受損時，血管內皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產生增加，引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，誘發妊娠期高血壓疾病，另外高齡產婦基礎血壓相應高于年輕產婦，加上這部分產婦工作和孕期心理壓力較大，也是高齡產婦妊娠期高血壓疾病發生率較高的另一原因。

1.3 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病包括孕前患有糖尿病或者妊娠和妊娠期糖尿病，后者約占妊娠合并糖尿病的90%。高齡孕婦好發妊娠糖尿病的原因尚未完全明了，可能的因素是隨著年齡的增長，胰島素受體及其胰島素親和力下降，另外進入中年前后，孕婦易發生肥胖，肥胖本身就是構成糖尿病的獨立危險因素，可造成反復自然流產、死胎、死產、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多等。

1.4 前置胎盤 高齡孕婦的發生率3倍多于25歲的年輕孕婦^[3]，由于高齡孕婦常有習慣性流產，多次刮宮、子宮手術史等，損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎和萎縮性病變，再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大，延伸到子宮下段，形成前置胎盤，妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而致錯位，胎盤自附著處剝離，血竇破裂出血。若孕婦失血過多，急救不及時，可致胎兒缺氧甚至死亡。

1.5 早產 與高齡有關的早產多與不孕、習慣性流產、雙胎、胎膜早破、子宮肌瘤、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等因素有關。有學者認為有不孕病史的婦女本身就存在早產傾向^[4]，同時高齡孕婦合并癥及并發癥的發病率高，常因病情不能耐受而不得不提前終止妊娠，也是導致早產的原因。

1.6 產后出血 由于高齡產婦精神過度緊張，難產體力消耗大，孕產次數多，子宮肌纖維損傷，影響子宮收縮和縮復功能，引起子宮乏力性產后出血。

1.7 心理因素 孕早期常表現為自我關注增強、任性、情緒不穩定，既有喜悅之情又有擔憂，依賴性增強，偏食，孕中期逐漸進入一個相對比較穩定的時期，晚期，高齡孕婦對丈夫和其他親人的依賴性進一步增強，易激怒，如伴有妊娠合并癥，常擔心自己的身體狀況和胎兒的安危，希望孕期盡快結束，多伴有焦慮或抑郁等情緒變化。

2 對策

2.1 孕前期 準備充足，妊娠前要有健康的身心，積極治療對妊娠有影響的疾病，戒煙戒酒，避免接觸毒物和放射線，藥物避孕應改為工具避孕，6個月后再妊娠。孕前3個月開始口服葉酸，多種維生素及礦物質，可預防神經管畸形及其他出生缺陷。

2.2 孕早期 保持生活規律，心情舒暢，睡眠充足，飲食要控制食鹽的攝入，以防妊娠期高血壓疾病的發生，避免環境中的有害因素，保持室內空氣清新，合理用藥，及早開始產前檢查，進行全面的詢問病史和體格檢查，盡早發現異常并及時治療，進行必要的遺傳咨詢，預防感染，尤應預防弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、流感等病毒感染，進行唐氏綜合癥的產前篩查及超聲波檢查。

2.3 孕中期 做好胎兒生長發育監測，定期產前檢查，并在孕早中期據情給予血清學篩查，對于妊娠期合并糖尿病的高齡孕婦，應積極控制血糖，并進行自我監測血糖，有條件者可用微量血糖儀監測，理想血糖水平應控制在空腹5.0 mmol/L左右，餐前3.3～5.8 mmol/L，餐后2 h≤6.7 mmol/L，口服降糖藥的患者，妊娠前停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，密切監測胎兒生長發育，定期進行電子胎心監護，及早發現胎兒宮內缺氧。對于并發妊娠期高血壓疾病的高齡孕婦，指導孕婦合理飲食與休息，每天補鈣1～2 g，每1～2周進行1次產前檢查，住院的孕婦，除口服降低血壓藥物之外，常給予硫酸鎂以預防痙攣的發生，觀察水腫情況，自我監測血壓，每天早晚各測1次，并做好記錄。

2.4 孕晚期 孕36周前，胎兒的各器官功能，尤其是肺成熟度不足，應避免性生活，預防胎膜早破、感染、早產等，重點監護胎兒成熟度，胎兒及胎盤功能和胎兒宮內情況，以確定最適當的終止妊娠時間。重度妊娠期高血壓疾病，孕婦孕周大于35周，胎兒宮內死亡和新生兒窒息的機會增多，應適當提前終止妊娠，有利于改善新生兒預后，妊娠合并糖尿病若血糖控制良好，無合并癥，胎兒宮內狀態良好，應等待至預產期38～39周終止妊娠，若血糖控制不滿意，伴有并發癥，胎肺成熟后應立即終止妊娠，合并前置胎盤的孕婦，妊娠36周前，胎兒體質量＜2500 g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，可采取期待療法，若前置胎盤期待療法中又出現大出血休克，或近預產期反復出血，應酌情剖宮產或陰道分娩，終止妊娠。2.5 產后 對于產后出血的高齡孕婦，正確估計出血量，及早識別產后出血的原因，針對病因治療，子宮收縮乏力，可按摩子宮，應用宮縮劑，加強宮縮，胎盤、胎膜不全應及時清宮，軟產道損傷，要快速縫合止血，凝血功能障礙，應治療原發病，補充凝血因子。

2.6 心理護理 根據高齡孕婦情況，可給予疏導、解釋、安慰、理解、支持、關懷以解除心理負擔。丈夫應經常抽空陪其散步、聽音樂，一起設計美好的未來，盡量減少家庭瑣事對孕婦的劣性刺激。醫務人員還可以組織孕婦產前學習有關分娩的知識，消除緊張、疑慮、恐懼心理。

除上述外，高齡妊娠還有未論述的并發癥，因此，要提倡適齡婚育，合理避孕，遏制多次人工流產，提高育齡婦女的生活質量，對高齡孕婦應加強監護，以便提高圍生期的質量。

參 考 文 獻

［1］ Kesser I,Lancet M,Borenstein R,et al. The problem of the older primipara. Obster Gynecol,1980,56(2):165.

［2］ 章小維，郭明彩，揚慧霞.高齡初產婦結局的影響.中國實用婦產科雜志，2005，21（2）：111-112.

［3］ 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社，1999：389.

［4］ Henriksen TB,Baird DD,Olsen J,et al. Time to pregnancy and preterm delivery. Obstert Gynecol, 1979,89(4):594.