常規超濾與改良超濾在嬰幼兒體外循環中的應用

劉廣文　陳紅衛　徐紅亮　王宏山

【摘要】 目的 探討常規超濾與改良超濾法對嬰幼兒心內直視手術的影響。方法 2006年8月至2007年6月行嬰幼兒心內直視手術80例，分為兩組，分別采用常規超濾和改良超濾，對兩組患者體外循環時間、呼吸機使用時間、術后出血及輸血等進行了比較。結果 術后呼吸機輔助時間、術后出血兩組差異有統計學意義。結論 改良超濾在體外循環中可快速有效的脫水，減少體外循環后的失血和輸血，有利于患者的術后恢復和呼吸機的脫離。

【關鍵詞】 體外循環; 心臟直視手術; 改良超濾

體外循環技術日趨完善，但仍然有許多不可避免的并發癥，尤其對于嬰幼兒，組織器官發育不完善，在體外循環中血液稀釋，全身炎性反應，庫血的用量的增加等對小兒是潛在的巨大危險，將引起器官水腫，甚至多臟器功能衰竭。改良超濾能排出機體多余的水分，有利于血流動力學和各臟器功能的恢復。筆者將改良超濾應用于嬰幼兒先天性心臟病體外循環，取得了良好的臨床效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年8月至2007年6月先天性心臟病患兒行心臟直視手術80 例。病種: 室間隔缺損12例，室間隔缺損伴肺動脈高壓23例，法洛四聯癥16例，右室雙出口13例，肺動脈瓣狹窄8例，肺動脈閉鎖2例，三房心6例。隨機分成超濾組40例，其中男23例，女17例，年齡3月～12歲，平均(1.46±2.48)歲，體質量7～15 kg，平均(7.18 ±3.35)kg；改良超濾組40例，其中男28例，女12例，年齡6月～13歲，平均(2.06±31.5)歲，體質量8～17 kg，平均(7.27±3.46) kg。兩組年齡和體質量相當，差異無統計學意義。

1.2 CPB設備與方法 全部患者采用氣靜麻醉。7 kg以下使用Dideco Liliput D901 (Dideco Inc.Italy)膜式氧合器，7～10 kg患兒使用Deideco Liliput D902(Dideco Inc. Italy)、Medtronic Minimax Plus(Medtronic Healthcare Inc.USA)。膜式氧合器。預充用復方林格氏液，加入適量庫存少漿紅細胞，保持術中Hct在0.25%左右。另外加入冰凍血漿50～100 ml、20%人血白蛋白50 ml、20%甘露醇2.5 ml/ kg等，并在預充液中一次性加入抑肽酶50～100萬KIU。預充量約500～650 ml。

1.3 超濾設備與方法 采用Minntech HPH400(Minntech Inc.USA)超濾器，超濾器進口端接動脈旁路，出口端接靜脈旁路。用復方林格氏液預充排氣后曠置。CUF 組在CPB轉流升溫后開始超濾，流量8～10 ml/(kg?min)，盡可能濾出循環管道中多余液體。MUF組CPB結束后開始超濾，流量10～15 ml/(kg?min)，超濾時間10～15 min ，超濾過程中根據貯血器液面高低加入適量復方林格氏液以維持不被泵空。分別在超濾前、超濾后取動脈血，測定紅細胞壓積(Hct)，術后胸腔引流量，呼吸機使用時間，術后輸血量。

1.5 統計學方法 各組內用配對t檢驗，各組間用方差分析進行統計學比較，P＜0.05作為差異有統計學意義的標準。

2 結果

全組患者存活，沒有發生與體外循環后超濾相關的并發癥。HCT在CUF和MUF組比較超濾前P〉0.05，超濾后P＜0.05，圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間改良超濾組均明顯低于超濾組P＜0.05。詳見表1。

3討論

體外循環中，血液稀釋、低溫及血液成分直接與體外循環裝置內壁非血管內皮物質接觸而誘發的炎性反應，使毛細血管通透性增高，導致組織水腫，臟器功能紊亂。嬰兒組織間隙較為疏松，易使多余的水分進入組織，導致組織器官水腫，而且由于腎功能尚未發育完善，多余水份不易排出體外。器官水腫可不同程度地影響其功能，不能在停體外循環后起到快速減輕組織器官水腫和迅速改善心肺功能的作用，從而使術后ICU時間延長，康復困難，并發癥增多，死亡率較高^[1][2]。90年代Naik等在常規超濾的基礎上創立了改良超濾方法^[3]，其原理與常規超濾相同，即模仿腎小球濾過的原理，通過一個半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子物質與血管內細胞成分和血漿蛋白分開并濾出。有報道認為改良超濾同時可以清除體外循環中的補體，炎性介質IL-2、IL-6、TNF-α、內毒素、β-內啡肽、緩激肽、花生四烯酸代謝產物前列環素、血栓素和白三烯等，使血管阻力下降，改善血流動力學，增加心輸出量，有利于心肺功能的恢復^{[4 5]}。本研究結果顯示，CUF和MUF都具有濃縮血液，濾出水分的功能。但同MUF相比，CUF法存在相當的差距，MUF能在CUF的基礎上進一步提高Hct，明顯增加血液攜氧能力，有利于機體償還氧債。其原因主要是在小兒CPB中，預充量有限，僅500～650 ml，術中心肌保護液的量也很少，CUF時必須維持貯血器內一定的液量以保證轉流的安全，因此CUF僅能濾出少量的液體，而MUF將貯血器、氧合器、管道甚至部分動脈過濾器內的血液有形成分還給了人體，將體內多余的水份置換出來，提高HCT和膠體滲透壓，有利于組織臟器功能的改善，從而有利于組織臟器功能的恢復。以往CPB時，由于血液過度稀釋或由于轉流時間長，血液破壞嚴重而丟棄機血，而術后貧血又必需輸入一定量的血及其制品，這樣一來，既浪費了血源又增加了輸血帶來的危險性。改良超濾技術的應用，使得機血能夠快速回輸，患者紅細胞壓積很快接近術前水平，血小板及凝血因子濃度明顯提高，可避免機血的浪費，術后凝血功能改善，創面滲血減少，庫血用量明顯減少^[6]。

改良超濾技術一直被當作輔助手段來使用，而近來的研究表明其不僅可以濃縮血液，而且具有促進臟器功能恢復的效果，雖然對于其能否減輕炎性反應的效果仍有爭議，但是該技術已經被廣大的心臟外科工作者接受，特別在危重的、嬰幼兒手術中被認為是必需的，是一種安全、有效、實用的方法，值得推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 王為民,劉玉貞,崔傳玉.改良超濾在嬰幼兒先心病體外循環中的應用.江蘇醫藥雜志,2003,29(2):144-145.

［2］ 李佳春,李功宋.體外循環灌注學.人民軍醫出版社,1993：383-384.

［3］ Naik SR,knyhH,Elliott MJ.A successful modification of wltrafitration for cardiopulmonary-bypass. Perfusion,1991,6:42-50.

［4］ Huang H,Yao T,Wang W,et al.Continuous ultrafiltration attenuates the pulmonary injury that follows open heart surgery with cardiopulmonary-bypass.Ann Thorac Surg，2003,76(1):136-140.［5］ 王偉,黃惠民,朱德明,等.改良超濾法在嬰幼兒體外循環中的作用.上海第二醫科大學學報,1999,19（1）:63-66.

［6］ 朱德明,王偉,黃惠民,等.超濾在10 公斤以下小兒體外循環中的應用.Chin J ECC,2003,1（3）:134-137.