護理工作中的用藥失誤分析與防范對策

李善蘭

藥療是護士重要的護理操作之一，用藥失誤與護士藥療技術有密切關系。我們希望通過藥療護理藥物療效能得到最大的發揮，患者擔憂消失，能很好地配合治療，按時按量地用藥，能夠敘述藥物的治療作用、用藥方法、不良反應等，藥物的不良反應得到及時控制和緩解，避免和消除過敏，減少藥物對肝、腎、耳、骨髓的毒性作用，確保用藥安全。

1 用藥失誤的概念及分類

藥物治療是已知最具成本效益的醫療干預之一。理想的藥物治療是使患者在最低的用藥風險下，治愈或緩解疾病，達到維持或提高其生活質量的治療預期效果。但是在藥物治療中實際潛在著目前已知及未知的風險，如藥物選擇錯誤、給藥劑量錯誤、給藥途徑錯誤、用藥對象錯誤及給藥時間錯誤等，這些都是最常見的造成患者傷害的可避免的單個差錯。如果把所有的差錯都加起來，對住院患者造成傷害的可能性至少是3%，或有可能更高，藥物治療安全已成為一個嚴重的公眾健康問題。我們將藥物治療中所造成的事件或危害稱為“藥物災害（drug misadventure）”,其中包括藥物不良反應（ADR）和用藥失誤（medication error, ME）。 ME是醫療差錯(medicai error)的主要部分，超過60% 的醫療差錯與ME有關。

1.1 ME的定義 國內學者對“medication error”的譯文有“用藥錯誤”、“用藥疏失”、“用藥失誤”、“藥物治療錯誤”“藥療失誤”、“藥療差錯”等，本文譯為“用藥失誤”，與衛生部文件提法一致。單從名稱看，藥療失誤與護理人員關系極大。

根據上述定義，誤將氯化鉀注射當作碳酸氫鈉注射液， 導致腸炎脫水患兒高血鉀癥死亡的不良事件，是ME；醫生處方時寫錯了劑量、藥名，即使在配方時未被藥師發現，患者最終得到的是不正確的藥物、劑量，按定義也屬于ME，即導致不良事件并不是構成ME的必要條件。未對患者充分進行用藥教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用噴霧吸入劑，由于 沒有得到正確的指導，用法不當而未能將藥充分吸入，也是ME。口服抗菌素，一般在2次飯間給藥，以免吸收緩慢和影響藥物效果，通常安排在飯前1 h或飯后2 h。以減輕藥物對胃腸的刺激，但忌與乙醇及含乙醇的飲料同服，防止呼吸困難，心動過速，腹部痙攣，惡心，嘔吐等。

1.2 ME定義的解釋 ①ME 是影響患者藥物治療質量及安全的問題；③ME 有許多是潛在的，并未表現為ADE，因此容易被忽視；④ME和ADR的含義不同，ME是一種失誤、差錯，而ADR不屬于差錯，是藥品固有的屬性，或是由于患者機體的原因所致。但兩者有一定關聯。例如，已知患者對青霉素過敏而仍用青霉素治療，導致過敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以預防的。例如，由于用藥劑量過大而引起的腎損害等不良反應，可調整劑量來避免；⑥ME有顯性和隱性的。顯性的影響是即時的，如闖紅燈被車撞倒。而隱性的錯誤其影響或結果是滯后出現的；⑦ME發生的根本原因是不適當的使用藥物，包括藥物使用不足、使用過度和使用錯誤；⑧ME應依據是藥物說明書和有關批準的藥物治療標準或公認的的用藥原則，結合患者的具體病情來判斷；⑨ME是可預防的。

1.3 護理工作中用藥失誤的分類

1.3.1 遺漏給藥 未按醫囑給藥，患者沒有得到應該給與的藥物治療（排除患者拒絕接受藥物治療，或因公認的禁忌而決定不執行此次藥物治療）。

1.3.2 給藥時間錯誤 未按規定的時間或間隔給藥。

1.3.3 未被授權給藥 未經合法授權開具處方，包括藥物給錯患者、非醫囑給藥等。

1.3.4 劑量不當 劑量計算錯誤或劑量單位搞錯或藥物取量不正確，用量一次大于或小于規定的容許范圍，一次或多次給藥。

1.3.5 劑型差錯 給患者非處方的或醫囑規定的劑型。

1.3.6 藥物調配錯誤 給藥前，未能正確地調配藥品。

1.3.7 給藥技術錯誤 給藥的程序、途徑、部位、速度等不正確。

1.3.8 使用過期或變質的藥品。

1.3.9 監測不當或錯誤 如做過皮試為陰性的抗生素未在注射后的幾分鐘內要觀察有無不適，未備好搶救過敏性休克的藥物和器械。未按藥物治療方案監測或評估用藥的適宜性并發現問題，如患者使用華法令治療時，沒有執行凝血檢查以評估患者的臨床效果及反應，造成患者大量出血，甚至危及生命的ADE；護士沒有評估患者的用藥史，或未詳細評估患者現在用藥情況而忽略了藥物之間的相互作用等。

1.3.10 依從性失誤 護士執行藥療時不遵從醫囑用藥。如靜脈推注的抗菌素未予足夠的溶液稀釋。

2 用藥失誤的原因

是人就會出錯(To Err Is Human)。由于人類自身的局限性，所有的人，即使是從事醫療相關工作的專業人員，在其一生執業生涯中，都有可能犯錯，而用藥失誤就是醫護人員應當時刻要注意避免的問題。了解ME的原因及有可能產生的危害，提高工作的警惕性和責任心，是保護患者安全的重要措施。進一步更深刻地檢討醫療機構ME發生的原因，發現ME往往是由一連串的失誤所造成，大部分的ME并非因為個人的疏忽或缺乏訓練所造成，大多數ME問題來自系統的失誤。造成ME的原因有個人的因素，也有非個人的因素，非個人因素其中有環境的因素、又有系統及社會因素。

2.1 個人因素 個人因素包括與用藥有關的專業人員、管理人員、患者（或監護者）個體的原因，個體與個體、個體與環境之間產生的交互作用對個體認知能力、基本智能的影響。有人總結這些因素為：①個人因素：年齡、敏捷性較差或健康狀態不佳，心理壓力或疲憊，或工作時感到無聊而松散，工作更換。②人員間的因素：工作人員之間難以或無法合作，或工作時常被他人打擾，或人員之間缺乏溝通和交流。③專業技術知識缺乏或老化，實踐經驗不足或培訓不夠。④醫囑字跡潦草、 語言表述不清，以致用藥信息傳遞錯誤。醫囑用藥種類過多，藥物配制、應用過程中劑量需要頻繁換算。⑤不遵守操作規程：常發生于調劑或給藥過程。⑥患者用藥品種多，患者未得到用藥指導或接受了不正確的用藥指導。⑦未落實患者用藥指導，將藥發給患者時未完成用藥指導。在與患者交談的過程和交談的內容有助于藥師確認藥品、劑量、用法是否正確，約89%的ME是藥師進行病患醫教或用藥指導時被發現的。 當然衛生教育時若提供了不正確的信息也會導致ME。⑧醫療機構缺少競爭意識和激勵機制，醫務人員工作積極性低下，規章制度執行力差。

2.2 非個人因素 ①工作環境不良：如通風不良、照度不佳、噪音過高、溫度過高或過低，工作間狹窄，物品堆放雜亂無章等;②工作量過大，忙中出錯，工作量過小也容易疏忽出錯;③醫療機構內人員編制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影響工作人員情緒;④醫院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如實習學生代班或臨時工作人員代班等。

3 用藥失誤的防范對策

3.1 教育與培訓 明確ME的定義、分類、危害及發生的原因和如何報告ME的目的，是為了提高醫療機構和專業人員對ME 的認知度，提高防范ME的警惕和能力，促使醫療機構建立起較好的防范ME的系統。 建立終生學習的理念，應主動地、不斷地學習最新的醫藥學知識，時刻提醒自己不能僅憑經驗工作，銘記專業經驗固然很重要，但不可取代新的循證知識，知識不足是發生ME的普遍存在的事實。掌握藥物特性、適用范圍、毒副作用，以確定正確給藥途徑、劑量，確保用藥安全并達到最佳療效。筆者曾遇到去甲腎上腺素。胰島素、氨茶堿等幾例嚴重的用藥失誤。

3.2 遵守作業流程的操作規程 藥物治療作業流程及其操作規程是對實際工作中缺陷、失誤、教訓的總結，違反規操作程序和規程是導致ME之重大危險因素。首先了解患者用藥的原因，因為同一種藥物應用和目的不同，給藥的劑量與途徑就有差異。

3.3 加強監測應用抗菌素時觀察仔細，經常對患者進行護理體檢，皮膚有否藥疹，口腔黏膜有否損害。輸液時有否沿靜脈血管走向的紅線，癢感。保證現用現配，密切巡視患者。兩種抗菌素配伍時注意查看配伍禁忌表，并液體有無沉淀、渾濁。

3.4 個人與團隊 每一個人應了解自己在用藥鏈中的角色，每一個人在整個用藥系統中可能都只是一小部分，但每一個人都應履行減少或避免ME的責任。因為藥物使用過程是綜合了不同醫、藥、護專業人員的合作，往往一個ME 可能就是若干個個人失誤的積累。所以應加強團隊精神，加強醫、藥、護人員之間的溝通與合作。提高護士職業道德，培養慎獨的工作作風，提高責任心。加強三基三嚴訓練，嚴格執行查對制度，正確使用和貯藏藥物，減少或杜絕用藥失誤，確保用藥安全和最佳療效。

3.5 對患者的健康教育與溝通 樹立患者安全第一思想，注意給藥前充分詢問患者的用藥史，有無用藥后出現皮疹、耳鳴、腹瀉、過敏等如果有過敏史但不記得藥名時，要反過來問用過哪些藥品不發生過敏，并告之醫生。向患者解釋說明藥物的基本信息、給予患者正確的用藥指導，提高其用藥依從性。注意專業人員給患者的用藥信息和指導不應有原則的差異，如果藥師的指導與醫生的醫囑不一致，就說明用藥過程中一定出現了錯誤。

3.6 應認識到改善工作環境是健全用藥體系中的一個重要問題 醫療機構應對藥物治療有關的部門、科室，如藥房、病區治療室、輸液配置室等的工作環境作認真的檢查，改善那里的工作室的面積、布局、光照、通風、噪聲等易致ME的不良狀況，改造和添置必備的硬件條件。

ME是醫療機構中普遍存在的、影響和威脅患者安全的重要問題。必須引起高度重視，報告、分析、研究ME對于評估、提高醫療機構的醫療質量，保障患者藥物治療安全意義重大。保護患者安全是每一個醫務人員的神圣職責，醫務人員應在用藥的過程中恪敬職守。

參 考 文 獻

［1］ 金麗君，焦玲潔.護理程序在孕產婦藥物治療中的應用.實用護理雜志，2002，（18）8：26-27.