“坊子模式”城鄉醫療一體化

高怡心

2008年10月14日，國家發改委全文公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》征求意見稿。此《意見》明確了以“傾向基層”“全民覆蓋”“城鄉均等”“減輕負擔”等關鍵詞為亮點的惠民精神，彰顯了堅持科學發展觀，實現“人人公平享有基本醫療衛生服務的目標”的根本宗旨。

而在此之前，山東省濰坊市坊子區從2006年開始，即針對農民“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等問題，實施了三個“三位一體”政策，通過統籌城鄉衛生資源，調整區、鎮、村三級醫療服務網絡，使基層衛生整體服務水平得到提升，并由此形成了城鄉衛生一體化管理的“坊子模式”。

前不久，在鳶都濰坊，記者就該市坊子區全面推行城鄉衛生一體化等問題，對中共山東省濰坊市坊子區區委書記丁志偉進行了專訪。

解析“二元差”

采訪之前，記者已經通過不同渠道，了解了在國內衛生行政管理系統引發廣泛關注的“坊子模式”的大致內涵：創新管理理念，堅持政府主導，公益優先；對衛生資源實行統一管理；堅持平等自愿，互惠互利原則，實行城鄉衛生一體化、集團化管理和連鎖式運作，有效解決了農村居民“看病難、看病貴”等問題。

因此，見到中共濰坊市坊子區委丁志偉書記后，記者首先拋出的第一個問題就是，坊子區這些具有明顯創新意義的改革措施，是如何發軔的。

對此，丁志偉介紹說，從2006年開始，在群眾反映的千頭萬緒的各種問題中，較為強烈的就是廣大農村存在農民“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等狀況：

“由于我國社會長期形成的城鄉‘二元結構特征，包括醫療資源在內的各種社會資源的享有與分配存在著嚴重不平衡，加上農村基層經濟和衛生事業發展失衡與社會保障制度的不健全，廣大農村居民‘看病難、看病貴‘因病致貧‘因病返貧的現象還比較嚴重。雖然近年來新型農村合作醫療制度形成了以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，但‘新型農村合作醫療制度的特性是‘低水平、廣覆蓋，從農村醫療服務體系看，還是存在著城鄉醫療資源分配嚴重不均衡的‘二元差等嚴峻問題。”

丁志偉告訴記者，本世紀初以來，不僅僅是坊子區，全國其他農村地區的醫療衛生事業發展，也多存在以下三方面的問題：

一是承擔農村重要醫療職能的鎮街衛生院發展緩慢、醫療水平低下，甚至生存都存在危機；二是農民群眾“看病難、看病貴”的現象比較普遍；三是城鄉衛生資源不能合理有效地利用。

上述幾種情況，互為因果，形成惡性循環，影響了群眾生活，影響了衛生工作的正常推進，影響了政府在群眾中的形象，使得群眾、衛生系統干部職工和政府對于醫療服務和保障的整體效果均不滿意。

丁志偉說，針對這些情況，坊子區委、區政府從理順衛生管理體制和機制人手，提出了全面整合衛生資源，實施城鄉衛生一體化管理，率先啟動農村醫改的工作設想。

探索“一體化”

據記者了解：濰坊市坊子區共有5處鎮街衛生院，此前均存在醫療設備不足或陳舊等情況；多數鎮街衛生院業務收入低，影響了職工的工作積極性，部分業務骨干離開了鎮街衛生院，導致醫院醫療技術水平降低。而在城區，醫療資源雖相對集中，但由于機制原因，區人民醫院和鎮街衛生院形成了單純的競爭關系，城鄉衛生資源不能合理流動，造成了衛生資源的浪費。

坊子區政府對這些情況進行了認真調研：“了解情況后，我們確立了‘探索改革衛生管理體制、機制，構建城鄉一體的醫療服務體系的整改目標，整合、激活全區衛生資源，由區醫院托管全部鎮街衛生院，改造為社區衛生服務中心，下設社區衛生服務站，實行城鄉衛生一體化、集團化管理，連鎖式運作。同時，建立起了政府主導的以區醫院為龍頭、社區衛生服務中心(鎮街衛生院)為樞紐、社區衛生服務站(村衛生室)為基礎的醫療衛生服務體系。”

丁志偉還向記者詳細介紹了坊子區的改革理念、經驗和具體做法。他說，黨的十七大報告指出，要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策。工作中，按照十七大精神要求，坊子區著重把握住了以下原則：

堅持政府主導，公益優先。受政府委托，坊子區醫院加強對社區衛生服務中心的管理，做到“五個不變”，即：接受區衛生行政部門和鎮街的管理不變；鎮街承擔的責任義務不變；財產所有權不變；人員性質和工作關系不變；承擔的疾控任務和衛生監督責任不變。

堅持統一規劃，全面管理。區醫院對社區衛生服務中心和社區衛生服務站在人事、業務、藥品、財務等方面實行“四統一”的管理制度，其中包括“人事統一管理”、“業務統一管理”、“藥品統一配送”以及“財務統一核算”。

堅持平等自愿、互惠互利的原則。在區衛生行政部門的協調下，坊子區政府充分征求了鎮街和衛生院職工的意見，在平等協商的基礎上，區醫院與鎮街簽訂了托管合同，直接托管衛生院。托管后，區醫院和社區衛生服務中心建立雙向轉診制度和應急出診制度，形成良性轉診機制，實現互惠互利。

任何先進的理念和規劃，都需要通過一項項具體而細化的工作程序去實現，談及這個問題時，丁志偉顯得十分自信，他向記者一一介紹說：坊子區改革措施共分四步——

一是出臺政策。先后制定了有關文件和配套政策。出臺了《關于加快衛生事業發展與改革的意見》，印發了《關于推行城鄉衛生一體化管理的實施方案》、《坊子區社區衛生服務機構建設實施方案》、《坊子區城鄉衛生管理一體化管理辦法》等有關文件，由此達到了統一思想、提高認識、推動工作的目的。

二是先行試點。在全面分析鎮街衛生院的現狀之后，選擇經營困難最大、上訪職工最多、醫護用房最差、職工待遇最低的南流鎮衛生院作為試點，在充分征求鎮政府和衛生院職工意見的基礎上，由區醫院采用托管經營的方式全面接管。

據統計，實行托管前的2006年，南流衛生院門診量3235人次，業務收A74萬元，住院床日4353天。托管后的2007年，門診量達到8005A次，較上年同比增長147％；業務收入238萬元，較上年同比增長222％；住院床日11526天，較上年同比增長165％。

三是梯次推開。在成功托管南流衛生院的基礎上，坊子區醫院又先后托管了眉村衛生院、長寧衛生院、荊山洼衛生院，穆村衛生院、黃旗堡衛生院，將其改建為社區衛生服務中心，并投入1000余萬元，對各衛生院醫護用房進行了改造，添置了醫療設備，派出管理團隊和醫療專家70多人，使鎮街衛生院逐步走上正常發展軌道。

四是全面推進。坊子區的城鄉衛生一體化探索全面推開后，首先由區衛生行政管理部門統一規劃，社區衛生服務

中心對村衛生室和城區診所進行整合，按照農村居民3000人左右、城區居民6000A左右設置社區衛生服務站，投入350余萬元進行改造建設，更新、配置各種檢查治療設備，改善基層衛生服務條件。

據丁志偉介紹，目前，坊子區共設置了7處社區衛生服務中心，下設76處社區衛生服務站，形成了區醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站資源共享，信息互通，優勢互補的衛生服務網絡；同時輔之以新農合、城鎮居民合作醫療，基本構建起了覆蓋城鄉的醫療保障體系。

三個“三位一體”

在詳細介紹了坊子區在探索、創新城鄉衛生一體化過程中所經歷的波折后，丁志偉總結道：“坊子區進行的農村醫改，最核心的理念可以用三個‘三位一體來概括。”

一是區、鎮(街道)、村“三位一體”。由區醫院直接托管鎮街衛生院，衛生院改為社區衛生服務中心，社區衛生服務中心負責對社區衛生服務站(村衛生室)進行提升規范管理，從而建立起以區醫院為龍頭、社區衛生服務中心為樞紐、社區衛生服務站為基礎的衛生服務體系。

二是管理、培訓、服務“三位一體”。管理方面，區醫院成立專門管理團隊負責對社區衛生服務中心進行日常管理和考核評價，社區衛生服務中心對社區衛生服務站實行一體化管理。培訓方面，社區衛生服務中心職工輪流到區醫院接受業務培訓。服務方面，區醫院派出業務骨干到中心工作，同時由專家輪流到中心定期巡診；投入資金，對社區衛生服務中心進行改造提升，并成立藥品配送中心和后勤服務中心，為服務中心和服務站提供統一的藥品配送、醫務用品消毒等服務。

三是預防、治療、保健“三位一體”。預防方面，組建了區疾控中心和衛生監督大隊，鎮街疾控職能由改建后的社區衛生服務中心承擔。治療方面，實現了“小病不出村，常見病不離鎮，大病不出區”。保障方面，則全面推行“新農合”、“新城合”和醫療救助制度，在全區實行“一證通”和出院即報銷制度，極大地方便了群眾就醫。

據記者了解，坊子區由此三個“三位一體”所全面推進的改革措施，太大降低了農村群眾的醫療費用，使農民真正得到了實惠。

記者在一份資料上看到：坊子區南流鎮建華村的蔡世梅患者在南流醫院因病手術，如果在區醫院看病，大約需要4000元，但是在南流醫院(鎮街衛生院)，僅僅需要2000元左右。蔡世梅的丈夫高興地說：“大夫都是區醫院的大夫，但是價格是鎮醫院的價格，更好的是，這里離家近，方便，看護費用也低。改革之前，南流醫院條件很差，不敢來這里看病，現在放心了。”

同時，坊子區的城鄉衛生一體化改革，還有力促進了“新農合”的開展。丁志偉告訴記者，坊子區推行城鄉衛生一體化的醫療改革措施后，新農合參合率由85％提高到95.2％。

坊子區實施的城鄉衛生一體化改革所取得的成效，引來了中央相關部委的高度關注。

2008年8月30日，中央政策研究室、中央黨校研究室、國家農業部政策法規司的領導、專家課題組一行8人，到坊子區調研坊子城鄉一體化醫改模式。專家課題組成員先后到坊子區人民醫院、長寧社區衛生服務中心等單位進行了參觀考察后，做出了一份題為《統籌城鄉衛生資源破解農村醫改難題》的調研報告，不僅把坊子區的農村醫改措施歸結為“坊子模式”，還對坊子區的城鄉一體化醫改模式給予了充分肯定。

記者在丁志偉書記提供的這份近5000字的調研報告中看到，課題組經過調研后認為，“坊子模式”較好地解決了群眾“看病難、看病貴”問題，優化了城鄉衛生資源配置，激發了各級醫療機構的內在活力，與新型農村合作醫療制度形成了一個良性、互動的發展，促進了區域內衛生事業的發展，收到多方共贏的效果。其具體體現在三個方面：一是群眾享受到了質優價廉、安全有效的醫療服務，同時減輕了農民就醫負擔；二是有力推動了區域內衛生事業健康發展；三是使社會各種衛生資源合理流動、配置，促進了城鄉一體化建設。

同時，調研組還認為，“坊子模式”對我國廣大農村、尤其是經濟欠發達地區推進新一輪醫改工作具有諸多啟示：

一是農村醫改不僅要解決農民因資金困難造成的看病難的問題，還要解決因農村醫療服務能力低下帶來的看病貴問題。我國新型農村合作醫療制度使農民看病的資金有了保障，基本解決了廣大農民普遍存在的看不起病問題，而提升農村醫療水平，建立完善的農村衛生服務體系對于當前農民看病貴問題與衛生事業健康發展有著重要作用。山東省濰坊市坊子區城鄉一體化醫改模式使本區域內的衛生醫療資源得到充分整合，為新型農村合作醫療制度提供了良好的服務保障與網絡建設。

二是通過體制與機制創新，對衛生資源優化整合、統籌管理，促進了城鄉經濟社會一體化發展。坊子區城鄉一體化醫改模式中，政府并沒有增加財政投入，而是利用區人民醫院的區域龍頭作用對存在生存危機的鎮街衛生院實行托管，鎮街衛生院在主管單位、責任義務、人員關系不變的前提下，利用市場機制進行醫療資源、資金投資的統籌管理，較好地解決了農民“看病難、看病貴”的難題。同時，不僅使基層的醫療水平與衛生服務水平大幅提升，更重要的是實現了區域內醫療衛生資源的優化、合理流動，促進了城鄉衛生事業及社會經濟統籌發展。