２００８年全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格重點(diǎn)檢查情況及政策建議

張滿英　劉五星　楊佳佳

國(guó)家發(fā)展改革委全國(guó)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重點(diǎn)檢查情況表明，經(jīng)過(guò)連續(xù)多年的專項(xiàng)治理整頓，醫(yī)藥行業(yè)亂加價(jià)、亂收費(fèi)問(wèn)題得到有效遏制，醫(yī)藥價(jià)格秩序逐步規(guī)范，群眾滿意度有所提高。檢查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)規(guī)定價(jià)格銷售藥品、提高標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用等直接違反政策規(guī)定的顯性價(jià)格違法行為逐漸減少，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取更加隱蔽的

價(jià)格違法手段逃避監(jiān)管，增加患者不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的情況日益突出。

一、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及原因分析

（一）顯性價(jià)格違法問(wèn)題仍然存在

藥品價(jià)格方面主要表現(xiàn)在：超過(guò)政府規(guī)定的最高零售價(jià)格銷售藥品。不執(zhí)行政府規(guī)定的藥品降價(jià)措施。藥品加價(jià)率政策執(zhí)行不到位。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面主要表現(xiàn)在：一是提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。二是自立項(xiàng)目收費(fèi)。三是對(duì)取消的項(xiàng)目繼續(xù)收費(fèi)。四是超過(guò)規(guī)定進(jìn)銷差率銷售醫(yī)用耗材。五是擴(kuò)大范圍收費(fèi)。

（二）隱性價(jià)格違法問(wèn)題日益突出

1、變換方式規(guī)避藥品加價(jià)率政策

按照現(xiàn)行國(guó)家政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15％的加價(jià)率作價(jià)的規(guī)定。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)變換各種方式，抬高名義進(jìn)價(jià)、降低實(shí)際進(jìn)價(jià)，規(guī)避加價(jià)率政策，獲取超額利潤(rùn)。一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)聯(lián)手抬高藥品中標(biāo)價(jià)格，然后進(jìn)行二次議價(jià)或價(jià)外返利。二是利用藥品銷售的壟斷地位，索取實(shí)物藥品回扣或高額現(xiàn)金回扣。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接或間接成立關(guān)聯(lián)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，虛增流通環(huán)節(jié)，大幅提高銷售給醫(yī)院的藥品價(jià)格。

2、曲解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定亂收費(fèi)

一是分解項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)。將一項(xiàng)完整的檢查或診療分解為多個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)，或?qū)⒉糠轴t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中已包含的一次性低值衛(wèi)生材料分解后單獨(dú)收費(fèi)。

二是隨意組合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包收費(fèi)。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》所列的不同類別項(xiàng)目、或是互相包含的項(xiàng)目隨意組合收費(fèi)。

3、采取多計(jì)數(shù)量等方式變相多收費(fèi)

一些醫(yī)院采取多計(jì)使用數(shù)量變相提高注射器、輸液器等一次性材料收費(fèi)，或者多計(jì)患者住院天數(shù)多收床位費(fèi)。

4、不遵醫(yī)囑強(qiáng)制服務(wù)或只收費(fèi)不服務(wù)

在化學(xué)檢驗(yàn)和檢查中這種情況比較普遍。

5、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象仍未得到有效控制

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、用貴重藥、濫檢查等過(guò)度醫(yī)療行為，是導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用支出高，患者反映看病貴、負(fù)擔(dān)重的重要原因。

此外，一些特殊的高值醫(yī)用耗材如特殊醫(yī)用縫線、支架、起搏器等，由于質(zhì)量差異大，市場(chǎng)價(jià)格水平懸殊，患者不具備專業(yè)甄別能力，一定程度上造成了醫(yī)務(wù)人員使用上的隨意性，存在誘導(dǎo)或強(qiáng)制病人使用新型高值材料，達(dá)到多收費(fèi)目的的現(xiàn)象。一些高價(jià)值、高技術(shù)含量的植介入類醫(yī)療器械，流通環(huán)節(jié)高折扣、大回扣現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致價(jià)格虛高，患者負(fù)擔(dān)加重。

（三）醫(yī)藥價(jià)格方面的問(wèn)題沒(méi)有根本改變

1、補(bǔ)償機(jī)制不健全，公立醫(yī)院公益性質(zhì)日益淡化

由于政府財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，藥品銷售和設(shè)備檢查收入成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。這種特殊的補(bǔ)償機(jī)制，使得公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益的市場(chǎng)化傾向日益嚴(yán)重，職業(yè)操守日漸淡漠，公益性質(zhì)日益淡化。部分公立醫(yī)院實(shí)行分科室核算，將醫(yī)務(wù)人員收入與科室、醫(yī)院效益掛鉤，鼓勵(lì)各科室創(chuàng)收。少數(shù)醫(yī)生職業(yè)道德缺失，不顧患者的利益，利用患者對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱與價(jià)格等情況不熟悉，開大處方，賣高價(jià)藥，濫檢查、亂收費(fèi)，甚至強(qiáng)迫患者消費(fèi)。

2、資源配置不合理，嚴(yán)重影響醫(yī)療市場(chǎng)的公平性

一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中。我國(guó)醫(yī)療資源緊張，廣大農(nóng)村、城市社區(qū)缺醫(yī)少藥，資金匱乏。中小醫(yī)院設(shè)備落后，人才缺乏，群眾患病難以在當(dāng)?shù)丶皶r(shí)就診，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中在大城市的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性，也導(dǎo)致小病大治，增加了全社會(huì)的醫(yī)藥費(fèi)用支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)一些大城市的大型醫(yī)療設(shè)備的占有量已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，一些高端設(shè)備伽瑪?shù)丁⒑舜拧ET/CT的機(jī)型配置已與歐美國(guó)家同步。醫(yī)療設(shè)備的超前、重復(fù)和盲目引進(jìn)，也使得強(qiáng)行檢查、重復(fù)檢查、過(guò)度收費(fèi)有著強(qiáng)大的成本驅(qū)動(dòng)力。二是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢。目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有的醫(yī)療資源占主導(dǎo)地位，多渠道辦醫(yī)的格局遠(yuǎn)未形成。社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在諸多困難，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，無(wú)法滿足群眾多層次、多種類的醫(yī)療服務(wù)需要，也不利于打破大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平、公開、公正和有序競(jìng)爭(zhēng)。

3、管理政策不完善，政府監(jiān)管難以到位

一是對(duì)放開藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格，缺乏必要的監(jiān)管規(guī)則。二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策相對(duì)滯后。三是未制定對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的統(tǒng)一的臨床診療、處方規(guī)范和檢查檢驗(yàn)路徑，醫(yī)務(wù)人員診療、檢查、用藥的隨意性大。

二、政策建議

黨中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》已于近期發(fā)布。各項(xiàng)具體改革政策措施在進(jìn)一步擬定落實(shí)中。要從根本上解決藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面存在的問(wèn)題，必須按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制意見(jiàn)的總體要求，配套推進(jìn)各項(xiàng)改革。

（一）突出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革

健全公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，科學(xué)核定并嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本補(bǔ)償機(jī)制，加大政府財(cái)政投入，確保公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。嚴(yán)格醫(yī)院收入監(jiān)管，堅(jiān)持“收支兩條線”，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的利益驅(qū)動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加大對(duì)診療過(guò)程的監(jiān)督力度，杜絕“大處方”、濫用貴重藥品和過(guò)度檢查等不良現(xiàn)象。改革公立醫(yī)院管理模式，完善法人治理結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)所有者、管理者、以及服務(wù)對(duì)象三方面利益關(guān)系，確保患者的合法權(quán)益。此外，加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，鼓勵(lì)和發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，建立健全各項(xiàng)保障制度，合理分擔(dān)患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療用藥行為的監(jiān)督制約作用，為廣大群眾提供低成本服務(wù)。

（二）遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源

強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。科學(xué)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)院建設(shè)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置，鼓勵(lì)共建共享，建立檢查結(jié)果通行制度，提高資源利用效率。通過(guò)調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性，控制醫(yī)療服務(wù)成本增長(zhǎng)。落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理辦法，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局，抑制醫(yī)療市場(chǎng)壟斷，滿足社會(huì)多層次需求，形成公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院互相促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。

（三）強(qiáng)化政府職能，不斷完善醫(yī)藥價(jià)格政策

在藥品方面，加快建立國(guó)家基本藥物制度，科學(xué)制定基本藥物目錄，完善相關(guān)政策體系，實(shí)行國(guó)家基本藥物定點(diǎn)、定量生產(chǎn)，保證基本藥物的生產(chǎn)與供應(yīng)，保障群眾基本用藥。改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，合理調(diào)整藥品定價(jià)范圍，改進(jìn)藥品定價(jià)方法，提高政府定價(jià)的科學(xué)性和透明度。嚴(yán)格新藥審批，注重藥品質(zhì)量，利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)與創(chuàng)新。提高藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)入門檻，防止低水平重復(fù)建設(shè)，鼓勵(lì)企業(yè)通過(guò)兼并聯(lián)合等方式，擴(kuò)大企業(yè)規(guī)模，避免同業(yè)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。嚴(yán)肅法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊假冒偽劣，保證群眾用藥安全。在醫(yī)療服務(wù)方面，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，建立和完善醫(yī)療服務(wù)診療規(guī)范。統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，從嚴(yán)審批新項(xiàng)目；適當(dāng)提高技術(shù)和勞務(wù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；明確一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等價(jià)格管理辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際加價(jià)率；繼續(xù)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，積極推進(jìn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。

（四）加大監(jiān)督檢查力度，整頓規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序

一是強(qiáng)化制度建設(shè)。完善醫(yī)藥價(jià)格公示制度，住院費(fèi)用“一日清單”制，以及重大檢查與治療“事先告知制”，提高收費(fèi)透明度，切實(shí)保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。構(gòu)建醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部?jī)r(jià)格管理制度，保證價(jià)格管理政策執(zhí)行到位。二是加大查處力度。進(jìn)一步提高識(shí)別隱蔽性價(jià)格違法行為的能力，嚴(yán)肅查處各類價(jià)格違法行為，對(duì)違法者不僅要在經(jīng)濟(jì)上給予嚴(yán)厲制裁，問(wèn)題嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣的要公開曝光，并追究有關(guān)人員和主要負(fù)責(zé)人的行政責(zé)任。

（作者單位：國(guó)家發(fā)展改革委價(jià)檢司）