談?wù)剬Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

劉曉峰　楊　芳　王平霞　范麗娟

摘要：目前我國的社會保險(xiǎn)包括養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五大類，其中有三大保險(xiǎn)(醫(yī)療、工傷、生育)都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有密切相關(guān)。為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，各地都推行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。怎樣在定點(diǎn)中切實(shí)引入競爭機(jī)制，達(dá)到加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長、保障職工基本醫(yī)療需求，是需要我們研究的課題。本文章從確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則和分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難點(diǎn)問題入手。找出管理好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方法。

關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號：C939文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)04-230-02

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的。它有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基本的收支平衡。目前，世界上大多數(shù)國家也采取這種做法來強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。在我國近年來的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)中，各地也都施行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的辦法。

所謂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過勞動(dòng)保障部門資格審定，并與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家勞動(dòng)保障部等有關(guān)部門印發(fā)的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》中指出，在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)必須遵循以下基本原則：一是必須有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；二是促進(jìn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診體系的建立；三是要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；四是要方便參保人員就醫(yī)并合理引導(dǎo)患者更多地利用基層醫(yī)療服務(wù)；五是兼顧綜合與專科、中醫(yī)與西醫(yī)，合理布局，形成網(wǎng)絡(luò)。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的難點(diǎn)問題

將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心部位、中心環(huán)節(jié)來抓，能有效制止不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。如何完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考、及時(shí)研究解決的一個(gè)難題。下面筆者從醫(yī)療制度涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和參保人員三者之間，因所處的角度和利益格局不同造成的管理中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析。

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。醫(yī)務(wù)人員在遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和自身經(jīng)濟(jì)利益的選擇中，自然會首選自身的經(jīng)濟(jì)利益。主要形成原因和表現(xiàn)在于：

(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，盡管新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)開展運(yùn)行，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品收人來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決，財(cái)政對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，成為對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費(fèi)中，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對壟斷地位，因此，在參保人員就診時(shí)，核驗(yàn)人、證、卡時(shí)不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、濫檢查、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出及個(gè)人負(fù)擔(dān)，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

(2)醫(yī)患利益不同，致使醫(yī)藥價(jià)格虛高。醫(yī)院用的是別人(醫(yī)保和患者)的錢，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，還是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

(3)區(qū)域資源配置不合理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是加強(qiáng)基金支出管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重；而在另外一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。

2、壓療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)方面。醫(yī)療保障體系建設(shè)只是剛剛起步，在實(shí)際工作中遇到的問題和矛盾較多。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建立時(shí)間不長，人員來自不同的工作崗位，醫(yī)療保險(xiǎn)又是一個(gè)全新的課題，部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應(yīng)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在：

(1)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際中對定點(diǎn)資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)限上政事不分，不能真正引入競爭機(jī)制，使定點(diǎn)管理措施難以落實(shí)。如有的地方在醫(yī)療資源配置不盡合理的情況下實(shí)行廣泛定點(diǎn)，病人隨意在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出現(xiàn)了病人“滿天飛”，使醫(yī)療管理失控，“定點(diǎn)”失去了意義；有的地方又對職工就醫(yī)限制過死，規(guī)定職工只能在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診且多數(shù)定在高級別的醫(yī)院，既不方便職工就醫(yī)，而且高成本的醫(yī)療服務(wù)造成了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用效率。

(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根本目的是為了引入競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭，降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率。目前部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上不盡合理，從而易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期良性發(fā)展。

(3)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不完善。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室。但在實(shí)際工作中，部分機(jī)構(gòu)臨時(shí)，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在。而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革才短短幾年，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗(yàn)，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。

3、參保人員方面。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現(xiàn)在：

(1)醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)保基金。在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對象時(shí)。當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收。醫(yī)

生可多拿獎(jiǎng)金，最終導(dǎo)致了醫(yī)保基金流失。

(2)小病大治，造成資源浪費(fèi)。由于各地適用的報(bào)銷辦法中，門診費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶負(fù)擔(dān)，住院費(fèi)用按比例由統(tǒng)籌賬負(fù)擔(dān)，使部分參保人員不應(yīng)住院治療的千方百計(jì)住院治療，增加了費(fèi)用支出。

二、加強(qiáng)和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

在以上三方面因素中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是核心環(huán)節(jié)，為了解決以上問題，適應(yīng)加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步伐的需要，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)審定、監(jiān)管等工作勢在必行，主要措施和方法如下：

1、合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須實(shí)行定點(diǎn)管理并引進(jìn)競爭機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)態(tài)度改善和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，切實(shí)保障廣大職工獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)和基本的醫(yī)療保障；建立和制定出統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，真正引入競爭機(jī)制，使定點(diǎn)管理措施落到實(shí)處。

2、建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式確定后，法律就成為制度實(shí)施的保障，完善的政策是確保基金使用的關(guān)鍵，對醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，應(yīng)建立或完善具有可操作性的管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，特別要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。

3、完善和加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)療費(fèi)用開支大小的直接影響者，其行為直接關(guān)系到全體參保人員的切身利益和醫(yī)療費(fèi)用的高低，在醫(yī)療保障中的地位突出，作用明顯。因此，必須強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格按管理規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格、流程、規(guī)定執(zhí)行情況等內(nèi)容進(jìn)行日常和定期檢查，并可請參保人員、社會部門同時(shí)協(xié)助進(jìn)行監(jiān)管。

4、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，由于我國這項(xiàng)工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗(yàn)不足，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍。同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界性難題，而醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理特別是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，是當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，應(yīng)當(dāng)緊緊抓住與醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策相悖的醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，認(rèn)真分析其現(xiàn)象、原因及危害，及時(shí)研究探討解決的思路、辦法和措施，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

責(zé)編：若佳