新醫(yī)改“公益性”誤區(qū)

顧昕

新醫(yī)改方案公布之后，無論是某些官方的定調，還是某些民間的解讀，都把“公益性”掛在嘴邊。所謂“回歸公益性”，成為新醫(yī)改方案的新標簽。更有甚者，還有一些人把新醫(yī)改方案的基調解釋為“擯棄市場化”，把“擯棄市場化”視為“回歸公益性”的不二法門。

擯棄市場化無助公益性

讓公立醫(yī)院回歸“公益性”，有人認為就要“擯棄市場化”，讓國家把醫(yī)院養(yǎng)起來。殊不知此舉不可行.事實證明也沒有效果。

“公益性”，顧名思義，就是眾人獲益。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，游戲規(guī)則（亦即“制度”）究竟如何制訂，才能讓眾人獲益呢？這恐怕是此次新醫(yī)改最為關注，也試圖解決的一個問題。其實，豈止是新醫(yī)改，所有的改革（即“制度變革”）都是試圖建立讓眾人獲益的新制度，至少也要做到不會讓任何一個群體受損，也就是所謂的“帕累托改進”。因此，成功的改革必定要體現(xiàn)“公益性”。

在過去的30年，或者說在整個中國苦難的現(xiàn)代化歷史乃至幾千年的發(fā)展歷程中，最具公益性的改革毫無疑問就是走向市場經濟。中華民族的偉大復興初現(xiàn)曙光，歸根結底即是在20世紀的最后時刻選擇了市場經濟。

醫(yī)療衛(wèi)生難道有什么特殊性嗎？

有人說有，因為據(jù)說看病治病是每一個人的基本需要，無論窮富，有病不醫(yī)就會病死。的確如此。難道為了滿足所謂的“基本需要”，我們就一定要國家大包大攬嗎？一日三餐也是每一個人的基本需要，不能滿足就可能餓死。曾幾何時，為了實現(xiàn)人人有飯吃這一“公益”目標，中國建立了人民公社和糧食的統(tǒng)購統(tǒng)銷制度，糧食的生產和購銷完全由國家管控下來。結果，30多年前的中國人吃喝都發(fā)愁，很多人連最簡單的一日三餐都無法獲得。有些人甚至餓死。

30年前。中國開始走上市場化的道路。人民公社解體了，糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷體系打破了，對廣大的民眾來說，不但一日三餐不成問題了，而且其餐飲得到了極大的豐富和改善，乃至很多人被迫要為營養(yǎng)過剩而發(fā)愁了。當然，在市場化之后，還有貧困者的基本生活得不到保障，于是政府建立最低生活保障制度。

政府也是“市場角色”

醫(yī)療也是一樣。基本醫(yī)療服務固然是民眾生活的基本必需品，但是沒有理由認定民眾的基本必需品一定要由國家來提供，或者說一定要擯棄市場化。無論在世界何處，基本醫(yī)療服務都由市場來提供。即便是公立醫(yī)療機構，也同民營醫(yī)療機構在同一個市場中競爭。市場提供的基本醫(yī)療服務（例如某些手術以及住院）也許不便宜，不要說低收入者無法負擔，有時就連殷實之家也一時間無力籌措其醫(yī)藥費用。要想解決這一問題，出路很簡單，健全醫(yī)療保障體系就可以了。

正如建立最低生活保障制度一樣，建立健全醫(yī)療保障體系是政府的責任。每個人都會生病，而且都有可能生大病，因此大家均面臨著高額醫(yī)藥費用的風險，即所謂的“看病貴”。要解決“看病貴”問題，就要推進全民醫(yī)保。人人參加醫(yī)療保險，平時繳納數(shù)額不大的保費，看病治病時由醫(yī)保機構支付大部分醫(yī)藥費用，其風險就分攤了。如此一來，人人有病能醫(yī)的“公益性”目標也就實現(xiàn)了。說白了，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要實現(xiàn)“公益性”，關鍵在于全民醫(yī)保。

很多人把政府與市場對立起來，認為政府主導了什么事情就是“擯棄市場化”。其實，政府恰恰是市場經濟體系中的一個角色，在某些情況下還是重要的角色。任何一個市場經濟體都不是無政府的，這是最為簡明的道理。政府主導社會保障體系的建設，根本與“擯棄市場化”毫無關系。社會保障體系本身就是市場經濟體系的一個組成部分，其功能在于幫助民眾防范市場帶來的所謂“社會風險”（SocialRisks），其中生病就是社會風險之一。

值得慶幸的是，新醫(yī)改方案采納了這一思路，有史以來第一次把覆蓋城鄉(xiāng)所有民眾的基本醫(yī)療保障體系當成了政府施政的目標。走向全民醫(yī)保的具體路徑，就是鞏固和完善已有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）。政府通過公共財政投入巨資，提高這三大公立醫(yī)療保險的籌資水平，吸引、鼓勵。幫助民眾參保。在未來的3年內，政府將把8500億元的大約三分之二投入基本醫(yī)療保障體系，即所謂的“補需方”。首先，政府將通過財政，在3年內為所有困難、停產和破產的國有企業(yè)職工和離退休者，一次性繳納10年的醫(yī)保費，徹底解決計劃體制遺留下來的歷史問題。其次，政府將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的政府補貼從每人最低80元提高到120元。第三，政府將撥出巨資，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，為低收入者支付參加公立醫(yī)療保險的保費。

通過公共財政“補需方”的大手筆，中國不僅可以在近期內實現(xiàn)全民醫(yī)保，而且基本醫(yī)療保障體系的籌資水平會大大提高。新醫(yī)改方案還明確提出，醫(yī)保基金必須積極探索合理的結余水平，即意味著醫(yī)保基金將為參保者大幅度提高醫(yī)藥費用的支付水平。依照新醫(yī)改方案提出的具體路徑，基本醫(yī)療保障體系未來的籌資水平，完全實現(xiàn)參保者看病治病付小頭，醫(yī)保機構付大頭的目標。

換言之，全民醫(yī)保將確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性。

別拿“本分”當目標

然而，新醫(yī)改方案同時提出了公立醫(yī)院回歸“公益性”的目標。其內涵新醫(yī)改方案沒有明說，所有支持這一思路的“專家”也沒有給出明確的解釋。

有些人認為，“以病人為中心”就是公立醫(yī)院社會公益性的體現(xiàn)。這種解釋近乎廢話。實際上，所有的營利性組織都要以客戶（消費者）為中心：假如你不這樣做，那就不可能在較長一段時間內生存并且發(fā)展下去。醫(yī)院的客戶就是病人，“以病人為中心”對醫(yī)院來說，本來是天經地義的事情，沒有必要強調并且拔高為“社會公益性”。

然而，這樣的論述居然出現(xiàn)了，原因很簡單，相當一部分公立醫(yī)療機構并沒有“以病人為中心”。“臉難看，話難聽”還是小事，更為嚴重的是不合理診療、不合理用藥。所有人都明白“是藥三分毒”的道理，但目前中國不合理用藥問題已到了觸目驚心的地步。讓千萬人感動的著名舞蹈“千手觀音”，其表演者絕大部分都是因抗生素濫用而致聾的。

為了消除這些弊端，讓公立醫(yī)療機構回歸所謂的“公益性”（其實就是回歸正常狀態(tài)），很多人想出的辦法就是“擯棄市場化”，由國家把醫(yī)療機構辦起來，把其中的醫(yī)護人員養(yǎng)起來。在這些人看來，公立醫(yī)療機構吃皇糧了，它們自然就會為人民服務。在中國的大地上，吃皇糧的公立機構少嗎？很多公立機構的墻壁上都刷有毛主席“為人民服務”的草書大字，結果又怎樣呢？

另外，即便從現(xiàn)實角度來考慮，國家財政根本就不可能把所有公立醫(yī)療機構養(yǎng)起來。現(xiàn)在，所有公立醫(yī)療機構的年收入大約在6000億元，而國家撥給它們的錢不到500億元。在短期內翻十番，這可能嗎？政府既不是觀音菩薩，也沒有聚寶盆。

因此，新醫(yī)改方案明確的改革思路是通過走向全民醫(yī)保籌集大量的醫(yī)療資金，醫(yī)保機構代表參保者的利益向醫(yī)療機構購買醫(yī)藥服務;醫(yī)療機構走向市場化，無論是公立的還是民營的，無論是營利性的還是非營利性的，都在同一個市場中公平地競爭。

“看不見的手”可以帶來“社會公益性”。亞當·斯密的思想是馬克思主義的三個來源之一。小至新醫(yī)改，大至中華民族的復興，都要靠“看不見的手”。這才是“公益性”之謎的謎底。

編輯 王何畏 美編 虎妹