為什么會是“屯蘭”

李斯特　殷曉波

屯蘭礦,自2004年以來一直保持著百萬噸死亡率為零，西山煤電集團2008年安全檢查排名第一，裝有先進的KJ-90瓦斯探測與自動斷電保護系統，被稱為“沒有一塊煤是帶血的”。

而事故在最不可能的地方發生了。爆炸前， 屯蘭礦瓦斯監控數據一切正常，毫無事故征兆。在最高人民檢察院調查人員追問“監控系統為何沒有報警”時，相關責任人回答“不知道原因”。無論系統和設備再先進，人的因素才是最關鍵的那一環。巨大的災難，正是由這一環上最微小的疏忽醞釀而成。

爆源 12403工作面

2009年2月22日凌晨2點20分，值班員突然發現，井下瓦斯監控系統的信號中斷了，不再有任何數據傳來。而此前監控數據一切正常，毫無事故征兆。

事故發生前，屯蘭煤礦礦工秦艷強并沒有留意到任何異常情況。他和8名綜掘隊的工友在2月21日傍晚19點半下井，“該咋干咋干”，直到第二天凌晨，遠處傳來隆隆悶響聲——爆炸了。

就在這之前，他們所在的南四盤區12405工作面突然跳閘停電，皮帶停止了轉動。9盞礦燈在漆黑的深井中射出昏黃的光柱，工作面一片寂靜。秦艷強注意到，為工作面送風的風機依然在運轉中。“工作面偶爾停電是正常的事情。”當晚，在井下南三盤區變電所當班的內維隊職工王冠東說，短路、過載和故障都會導致工作面停電，但對礦井安全至關重要的風機會一直運轉:風機采用雙回路供電，即便某條線路損壞，另一條依然能正常供電。

電還沒有來，等來的卻是巨響聲。巨響來自與12405工作面相鄰的12403工作面，兩處相距不過2km。30歲的秦艷強突然發現，剛才還在黑暗中運轉的風機停工了。

同時停工的還有他的2只耳朵，他被巨響臨時震聾了。來屯蘭礦不過一年多的秦艷強，雖然此前從未有過類似經歷，但他意識到一直以來最擔心的事情還是發生了，第一直覺涌了上來：瓦斯爆炸!

礦燈的光柱中煙塵彌漫， 巷道里一片朦朧。秦艷強下意識打開自救器罩住口鼻，沿著皮帶，9名礦工一路狂奔。

與此同時，屯蘭煤礦辦公樓，生產調度指揮中心。凌晨2點20分，值班員突然發現，井下瓦斯監控系統的信號中斷了，不再有任何數據傳來。而此前監控數據一切正常，毫無事故征兆。在他們派人調查原因時，3min后，值班室接到了梁莊風機房的電話，南四盤區的一個防爆門被沖開。原因隨后被確認:井下發生瓦斯爆炸事故。2點30分，王冠東接到了井上值班的內維隊隊長的電話。電話里他被通知立即切斷電源，因為“出事了”。王冠東負責井下9個變電所中的1個，斷電是擔心電源引發新的爆炸。隨后，他聞到了一股火藥味，視野里空氣混濁，煙塵蒙蒙。給井上電話匯報后，他得到了撤離的許可。

同在南三盤區，李成生所在開拓隊的瓦斯安全員發現，巷道里突然沒有了風。這是危險的征兆，隊伍馬上撤離。跑了300多m后，停電了。自救器只能維持正常呼吸40min。跑了六七百米后，瓦斯安全員就在李成生面前暈倒了。有個人過去拽他，也癱倒在地。一路上，李成生暈倒了三四次，每次醒來,喘口氣接著艱難前行。

黑暗里什么也看不見，礦燈無法指引逃生的方向。在離礦口大約1km的地方，李成生和工友找到一處水管，他們用水打濕衣服后，將濕衣服罩在口鼻上，扶著巷壁往前走，碰到的一位礦工問他是不是去救人， 李成生告訴對方自己是要升井逃生，對方告訴他:方向走反了。4位工友互相攙扶，折返回頭，跌跌撞撞，最后終于走到了礦井口。

和秦艷強一個隊的牛森平，事發時慌亂中一時忘記了自救器，在奔跑了五六百米之后他暈倒在地，直到醒來都沒有感覺。醒來后，他發現自己躺在醫院的病床上，頭部一陣陣疼痛。至今他都不知道是誰將他背了出來，沒有人來告訴他如何僥幸生還。

秦艷強、王冠東、李成生和其他共362名工友僥幸生還。當時井下一共有礦工436人，共造成78人死亡，住院治療114人。

“最亮的那塊玻璃”碎了

屯蘭礦配備有先進的KJ-90瓦斯監控系統，當探測點瓦斯濃度達到0.8%時系統會報警，達到1%則自動斷電。事故發生前，系統剛剛升級為KJ-90NB型。

如今，躺在屯蘭礦區總醫院七樓的病房里，王冠東依然“想不到礦井會出事”。他在1992年就來屯蘭煤礦工作，知道這是一座“現代化標準礦井”，自1997年投產以來從未發生這樣的事故，在他的潛意識里，這里“不可能出事”。

屯蘭煤礦位于山西古交，距古交城約6km。古交隸屬太原，在產煤大省山西，事發前，屯蘭礦一直是其他煤礦的標桿，以現代化和安全性著稱。2007年1月《山西日報》一篇報道中稱，“如果說西山煤電是山西循環經濟的重要窗口，那么屯蘭礦就是這扇窗戶上最亮的那塊玻璃。”

該礦現核定年生產能力為500萬t，并配有相應生產能力的現代化選煤廠。礦廠于1997年10月31日試生產，礦井資源充足，煤質優良，工藝先進，裝備精良。它屬于山西焦煤集團旗下的西山煤電集團公司。山西焦煤集團是中國目前規模最大、煤種最全、煤質優良的煉焦煤生產企業。2004年以來屯蘭一直保持了百萬噸死亡率為零的紀錄，這在事故頻發的煤礦領域并不多見，《山西日報》在上述報道中稱之為“沒有一塊煤是帶血的”。2月22日傍晚，屯蘭礦現場，煤礦口武警一字排開，大門外救護車整齊排放，救援隊員們進進出出，滿是油污的臉上露著倦容，“安全生產”的字樣遍及煤礦的每個角落。由于是高瓦斯礦井，屯蘭礦對于瓦斯治理尤為重視，治理經驗豐富，但事故原因卻恰恰為瓦斯爆炸。

資料表明，屯蘭礦配備有KJ-90瓦斯監控系統，在井下所有作業地點均安裝了瓦斯探頭，并定期校驗，確保靈敏可靠。該系統為2000年屯蘭礦與重慶煤科院共同研究開發，并在2001年上半年進行全面安裝。該礦前任礦長王紹進2005年接受《科技日報》采訪時稱，當探測點瓦斯濃度達到0.8%時系統會報警，達到1%則自動斷電，停止生產，而瓦斯爆炸的濃度范圍在5%～16%。另外，屯蘭礦還配合地面瓦斯抽放系統，進行本煤層、上鄰近層和采空區瓦斯綜合抽放，“形成了一套有效防治瓦斯的安全管理措施”。

事發前該系統剛剛完成升級改造。西山煤電集團網站2月17日刊登文章稱，經過3個月的緊張施工，屯蘭礦已將KJ-90系統升級為KJ-90NB型，改造后的系統可同時監控井下瓦斯濃度、風速、負壓和環境等，通過調試達到國家相關標準。

其他方面的信息也表明事故發生的不可思議。一位受訪的西山煤電工作人員稱，由于鋼廠產量下滑，焦煤目前處于供過于求的局面，因而煤礦并沒有生產壓力；2月份被屯蘭礦作為抓好安全生產的關鍵月；在去年全集團的28個生產礦井的安全檢查中，屯蘭礦排名第一。安全一直是這座煤礦引以自豪的一部分，“似乎這里是最不可能發生礦難的地方”。

就在2月20日，山西全省的安全生產工作會議剛剛在太原舉行。會上，履新山西不久的省長王君感言，“我們已經哭不起了……寧聽罵聲，不聽哭聲。”孰料不過兩天，礦難又起，而且是在“最不可能發生的地方”。

國家一級應急預案隨之緊急啟動。2月22日，國務院副總理張德江趕赴屯蘭，并在當晚11點至次日凌晨舉行現場會議。一位與會人士介紹，聽取匯報后，張德江說，這么多礦工不幸遇難，礦長、總工程師難辭其責，分管安監工作的礦領導責任更大，“該免的要免，該撤的就要撤”。

在此背景下，當天深夜，西山煤電集團作出緊急決定，免去礦長尹根成和總工程師張文昌的職務，同時，分管安全工作的副礦長潘國平被撤職。

所有的預防都失靈了

在回答最高檢調查人員“為什么瓦斯超標監控系統未能報警”時，西山煤電集團公司總經理張能虎稱“不知道原因”。

事發后，被免去職務的礦長尹根成和總工程師的手機一直無人接聽。

知情人士介紹，今年47歲的尹根成作為西山煤電集團學歷最高的礦長，被認為是“不可多得的技術人才”。他是北京科技大學土木與環境工程學院2003級博士生，此前曾擔任西曲煤礦安監處處長，10多年前履新屯蘭礦安全副礦長、生產副礦長，數年前轉任礦長。屯蘭礦在世界上第一家采用的“大斷面支護”煤礦開采技術項目，即是由尹根成帶頭攻關研發而成，該技術曾獲得國家科技進步一等獎。

此外，一個背景是，事發前一個月，屯蘭礦領導班子剛剛經過調整。新任黨委書記常俊杰從外“空降”；礦長尹根成同時被安排調動，并進行了公示，其新職位為集團公司分管科技的處長，享受副局級待遇。但該任命在公示后不了了之，尹根成最后留任屯蘭礦礦長。2月24日，國務院宣布“屯蘭礦難”調查組成立，國家安監總局局長駱琳擔任調查組組長。接近調查組的人士對記者說，至事故發生時，屯蘭礦生產調度指揮中心的監控系統上，沒有任何異常情況，并沒有瓦斯超標的警報發出，已知的資料無法顯示事故為何以及如何發生。也就是說，被寄予厚望的先進設備“失靈”了。

上述西山煤礦受訪人士說，瓦斯爆炸需同時滿足明火、瓦斯濃度和通風3個條件。因為摩擦、撞擊、設備故障或電器使用都可能產生火花，相對不易監控，故而煤礦的防控重點在于瓦斯濃度和通風狀況。

此前一日，最高人民檢察院瀆職侵權檢察廳副廳級檢察員楊書文帶隊抵達古交，重點調查事故背后是否存在玩忽職守、濫用職權等職務犯罪。當天下午的會議上，在回答楊書文“為什么瓦斯超標監控系統未能報警”時，西山煤電集團公司總經理張能虎稱“不知道原因”。

由于自然狀態下的瓦斯無色無味，井下工作時，瓦斯安全員和帶班隊長都會隨身帶有便攜式瓦斯檢測儀，濃度一旦超標即會報警；加上礦方所稱的瓦斯探頭，對瓦斯的監控應該不成問題。“瓦斯監控儀器如果起作用斷電保護了，怎么會發生瓦斯爆炸?”

而對于高瓦斯礦井，“風就是工人的命”，通風良好就不會導致瓦斯聚積。也就是說，上述兩方面只要其中任何一個起作用，事故就可能避免。但所有的預防措施都失靈了。“這就是說操作中肯定有不到位的地方:探頭沒有裝過去；現場存在疏忽；通風或出現盲點等等。歸根結底是人的問題，人的責任。”上述礦方人士說。

新華社報道亦稱，業內人士認為:“只要按照有關安全生產的操作規程工作，就不會發生瓦斯爆炸事故，但凡發生這樣的事故，一定是存在違規操作。”

而在這個高瓦斯礦井，任何微小的失誤，導致的結果都是致命的。

屯蘭傷逝

遇難礦工中，有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習生。

2月24日，在國務院屯蘭礦“2·22”特別重大瓦斯爆炸事故調查組會議上，副組長、國家安監總局副局長趙鐵錘說，據初步了解，事故反映出屯蘭礦采區通風管理不到位，瓦斯治理不徹底，現場管理不嚴格，安全措施不落實。

就通風問題，2月24日下午在電話采訪中，屯蘭礦通風科科長張永安回應說，調查組是從上述4個方面查找原因，通風方面是否有問題，調查最后會有結論。“山西省焦煤集團屯蘭礦作為安全生產基礎條件相對較好的國有重點煤礦，發生了一起不應該發生的特別重大瓦斯事故。這次事故死亡人數多、損失慘重，教訓極為深刻。”趙鐵錘表示，對于這起事故的原因，事故調查組在下井勘查后還要深入分析認定。

按要求，在規定的期限內要完成事故調查報告并提交國務院審批，同時，報告應對事故責任者提出處理建議，包括黨紀政紀處分、行政處罰，構成犯罪的要移送司法機關。

四處趕來的家屬們被安排在古交小城各處賓館和招待所中，賓館樓道內時聞哭聲。按當地風俗，失去親人后親屬會隨身系帶紅布以寄哀思，2月23日，記者離開礦區總醫院太平間時，武警把守的太平間鐵柵門上，絲絲紅布帶在風中飄動。

除卻家屬，礦工們對工友的不幸難以釋懷。礦難發生后，開拓二隊的隊長田小勇和2名同事下井救出3名隊友，該隊10名礦工均獲生還。談到事故他忍慟不禁:“對本隊，小勇對得起兄弟；但對屯蘭礦，失去78名同事是一種傷痛……”

許多悲傷的家屬難以接受的是，78名遇難者中有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習生，他們剛剛開始工作，“好年華剛開始卻到了頭”。一位年輕人說:“我今天哭了3次……跑了5家醫院，死了2個朋友，都剛20歲，一個朋友還在住院。這種痛誰能感受……3個同學的家長像瘋了一樣……”另一位技校生則失去了6名去年9月才開始在屯蘭礦實習的同學。

(轉載自2009年2月26日《南方周末》，文中略有改編)

編輯余茂君