發生在“邊遠”崗位

李　躍　周　欣　黃　柏

事故經過

2008年1月19日12時12分，某化工廠調度室接到合成氨車間值班長的報告：“合成氨裝置500單元甲醇再生塔蒸汽流量波動大，懷疑低壓蒸汽中含有可燃氣。”廠調度室立即聯系合成氨車間化驗室，核對上午10時蒸汽系統各監測點的分析結果,經確認無可燃氣后，又安排化驗室再次對蒸汽管網進行取樣分析，以進一步確認，同時啟動《蒸汽系統安全運行應急預案》，通知廠內相關車間停止使用低壓蒸汽，并向工廠領導匯報合成氨的生產情況。合成氨車間開始組織將低壓蒸汽發生器E2411自產的部分低壓蒸汽排向火炬進行泄壓。隨后，T0504塔運行工況有所好轉。12時50分，合成氨化驗室報告E2411監測點分析結果，顯示可燃氣(一氧化碳和氫氣)已超測爆儀量程，最終確認低壓蒸汽發生器E2411發生內漏。合成氨車間立即組織將E2411自產蒸汽全部排向火炬泄壓。14時45分，工廠調度室接到水汽車間調度室報告，發現有2名巡線工在空分采暖泵房內發生中毒。

經調查，水汽車間巡線工劉波和林華，在無工作安排的情況下，于11時40分離開車間調度室。12時55分，值班長欲安排這2人和班長趙國一起去441合成氣循環水冷卻塔清除積冰，用手機聯系多次，均未見劉波2人應答，于是安排趙國與王超完成作業任務。期間，值班長又多次聯系劉波和林華，2人仍未應答。14時21分，值班長安排趙國、王超尋找劉波和林華。14時40分，他們找到空分采暖泵站，發現房門關閉，趙國2人進入泵站后，發現林華倒在閑置的更衣間內，身體呈蜷曲狀跪倒在地上，口中有嘔吐物。他們立刻將林華抬至室外，對其實施現場急救。王超則返回屋內繼續尋找，終于發現劉波倒在閑置的工休間內，手握手機，身體呈側臥狀倒在地上，口中也有嘔吐物。王超喊來趙國，將劉波抬至室外，立即進行人工呼吸，同時向車間調度室報告。14時50分，公司消防支隊西部救護中隊趕到現場，將劉波、林華送往醫院，經搶救無效，2人死亡。

事故原因分析

經事故調查組現場調查、核實和法醫鑒定，2名死者均為長時間處于一氧化碳環境，導致中毒死亡。

水汽車間主要負責全廠的供水、供氣任務，主要工藝介質是過濾水、循環水及轉供的生活水和蒸汽，不存在有毒有害介質。和其他主要化工生產車間相比，該車間簡直就是工廠的“安全場所”“放心場所”，在日常安全管理上自然被劃為工廠安全管理的“邊遠”崗位。誰知在這“邊遠”的“安全”的崗位上卻發生了人員中毒死亡事故！那么事故的罪魁禍首一氧化碳從何而來呢?

經事故調查組調查分析，最終查清導致事故發生的直接原因是該廠合成氨裝置2400單元低壓蒸汽發生器E2411內漏，粗合成氣(一氧化碳：氫氣=1:1，含量大于94.5%)串入低壓蒸汽管網造成的。事發時，合成氨裝置自產的低壓蒸汽并入了工廠的低壓蒸汽管網，致使一氧化碳隨低壓蒸汽疏水及凝液排入下水管網。發生事故的空分采暖泵站內的地漏與下水網管相連，一氧化碳氣體就是從地漏串入室內的。

經過分析，導致這起事故發生的間接原因是多方面的。一是工廠在應急管理方面存在缺陷。按規定，下達合成氨裝置生產異常調度指令時，應將合成氨裝置生產異常原因及可能造成的影響、危害傳達給相關的單位和部門。通過回放廠調度室調度指令電話錄音發現，水汽調度室當時收到的指令為“合成氨蒸汽又出問題了”，調度室未向廠調度室核實，也未采取相應的應急措施。二是對邊遠崗位存在的風險認識不足。在日常安全管理中，對可燃氣體、有毒氣體串入低壓蒸汽管網造成的危害辨識不到位，對邊遠崗位應急防控措施考慮不周。三是值班長崗位職責履行不到位。當班值班長對較長時間失去行蹤且聯系不上的班組成員，沒有及時尋找并上報車間，對本班崗位人員沒有認真履行有效的監督管理職責。四是車間勞動紀律管理松懈，員工自我約束力低。劉波、林華11時40分左右離開水汽調度室，在非巡檢時間、非巡檢部位(閑置房間內)長時間滯留，屬于嚴重違紀行為。五是部分員工規章制度執行不到位。《水汽車間巡回檢查規定》和《水汽車間07年冬季安全生產方案》規定巡線工要每4h巡檢一次、不能在采暖泵房內休息。而通過查閱該車間巡線崗位巡檢記錄，發現有未按要求記錄的現象，有一段時間內每班只記錄一次巡檢結果，有的班甚至無記錄內容。六是工廠在設備上存在漏洞。合成氨裝置低壓蒸汽發生器E2411，自2003年12月投用以來，已發生4次泄漏，沒有得到徹底根治。

整改措施

事故發生后，該廠對事故原因展開了深層次的挖掘，并對暴露出的問題和應汲取的教訓，制定了相應的防范和整改措施。

1.加強設備、設施管理

對廠內所有與有毒、可燃氣體及液態烴(重點介質為氯氣、硫化氫、一氧化碳、氮氣)相關的換熱器、水冷器、蒸汽發生器等設備運行狀況進行排查，從設計、結構、運行工況逐臺分析、評價存在的問題和風險。對排查出的問題制定出詳細的改進方案，落實整改所需資金，并落實整改負責人。對可能串入可燃氣體、液態烴的冷換設備建立定期檢測制度，記錄分析和崗位檢測結果，并保存一年。為接觸硫化氫、氯氣的崗位配置便攜式報警儀。

對公司內近幾年經常出現故障的關鍵設備從設計方面進行全面排查、分析，查找是否存在工藝設計、設備結構方面的問題。針對存在的問題，制定出工藝改進方案，利用裝置檢修機會解決。合成氨裝置2400單元工藝設計不成熟，使合成氨低壓蒸汽發生器E2411始終在不良工況下運行，造成該設備多次泄漏。這一隱患已作為下一步工廠改進工藝的重點。

在全公司范圍內對與地下管網相連的地漏、地溝、排凝點和存在有毒有害氣體的封閉廠房的通排風設施進行專項檢查。將休息室、食堂、浴池、泵房等處的室內地漏加裝水封。

對于邊遠崗位的操作記錄的符合性進行檢查，對于崗位操作記錄的格式、內容、要求進行修訂，使其滿足生產要求。

對所有崗位現有的通訊設施情況進行普查，在滿足正常生產和應急處理的前提下，逐步加以解決。對部分裝置現有的自動消防設施進行全面檢測，使其達到《消防法》的要求。

規范廠區地下管網管理。對廠區無標樁的地下管網閥門井、檢查井補加標樁，完善管網系統圖，補充支線圖。

2.提高風險識別與應急管理能力

完善應急系統。明確各級部門及人員應急管理職責，規范應急響應程序、步驟、處置方式等，細化應急啟動和終止條件。編制出應急狀態下的指令術語，確保應急狀態下信息傳遞的有效性、準確性。組織人員對現有的應急預案內容進行評審，對預案內容進行修訂。

組織開展風險識別活動。識別出各單位是否存在類似“有毒氣體會從地漏串出”的風險，同時識別出所有檢修項目實施過程中存在的風險。組織所有職工進行風險知識培訓，組織專家對硫化氫、氯氣可能造成的社會風險及影響進行評估，形成風險評估報告，在此基礎上修改完善突發事件應急預案。

對識別出的風險，制定切實可行的風險消減方案，落實具體負責人。需要投資的項目，落實整改所需資金。需要停車期間處理的，利用裝置檢修期間解決。

3.加強生產受控管理

按照生產受控的要求，組織修改、完善現有的制度和管理標準，將有效版本的操作規程、應急預案等發放到崗位。各級管理人員加強對生產現場工藝紀律、勞動紀律的檢查，規范崗位各種操作記錄和巡檢記錄。

嚴格執行公司《生產信息傳遞和匯報管理規定》，生產中任何異常和波動必須及時逐級匯報。對各級生產指揮人員進行相關業務培訓，提高相關人員的業務素質和管理水平。

加強節假日、雙休日生產管理，安排懂生產的人員值班，嚴格考核工藝紀律、勞動紀律。公司制定《安全生產禁令》，設置“安全高壓線”，在公司組織的“反違章、保安全”大討論活動期間，組織全體員工參與討論，提高員工的執行力，保證節假日期間生產安全平穩受控。

加強和規范蒸汽凝液排放的管理，控制排入清凈下水管網中的凝液溫度不超過40℃。并在全公司范圍內開展類似部位的專項檢查，對可能串入可燃氣體及有毒氣體的蒸汽排凝點進行確認，對這些排凝點逐步改造，消除類似隱患。

編輯張 玲