淺談病歷檔案管理及其價值

王春蘭

病歷檔案，是醫務人員對病人患病經過和治療情況所作的文字記錄，通過醫生的望、觸、叩、聽和各種檢查后，由醫生記錄下來。本文將就病歷檔案管理闡述一管之見。

一、病歷檔案是看病的記錄

1、病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是病人的保健參考資料，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情掌握程度及診斷治療過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。

2、病歷檔案在一定程度上反映一個醫院的發展史。如果離開了病歷檔案，醫務人員對一些復雜的病癥難以作出正確的診斷和合理的處理。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個醫院的發展史。

3、病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，是疾病診治全過程的真實記錄，是評價醫療、護理質量的依據，也是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料；是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據。簡而言之，即患者看病醫者記實所形成的“案卷”。

二、病歷檔案的形成

我國醫院歷史不足200年，科學而完備的病歷檔案管理也不過近80年的時間，隨著醫療事業和醫院工作的發展，病歷檔案管理工作逐漸成為醫院一個相對獨立部門。病歷檔案是醫務人員記載患者疾病診治過程中，接受檢查、診斷、護理、病情發展經過的全部醫療文件材料，它記錄了患者的病情變化及診療過程，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。病歷檔案作為一項專門檔案有其自身的特點和形成規律，從醫療工作、醫學教育和醫療科研對檔案資料使用的實際價值和病案管理的角度來講，病歷檔案的形成特點集中體現在三點上：一是以一個患者的治療過程記實所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫務工作者。病歷檔案材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗是由診治醫護群體完成的。三是一個病人的一次門診或入院治療即構成一件病歷檔案，一個病人少由一日一月，多則一年數年甚至數十年的治療過程直至死亡的診治時間段也構成一件完整的病歷檔案。病歷檔案由門診病歷和住院病歷兩部分組成，住院病歷由醫院存檔，門診病歷由患者保存。

三、病歷檔案管理的方法、程序與要求

1、要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量大、時間性強，加上病種復雜，病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任，可實行一竿子插到底的分工法。即從病歷的整理、分類、歸檔都由一個人完成，一個人負責3-4個科室，并對回收的病案做到齊全完整，包括健全檢索系統等。如姓名索引、分科索引、疾病分類索引、死亡病人索引、病案號索引等。

2、病歷檔案室負責系統整理歸檔的病歷材料，組合案卷，編寫案卷號，統一排列上架。

3、要積極為醫生總結臨床經驗，提供完整的病案資料。

4、積極為醫院領導提供可靠的第一手依據，幫助領導掌握情況，指導工作。

5、要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，規定病歷書寫的要求、內容。制定護士、醫師、主治醫師、主任醫師各自的責任和獎勵辦法，定期開展檢查評比活動。

6、要建立和健全病歷檔案管理的借閱、查閱制度。對住院24小時以上的病人要規定有完整的病歷。對出院、轉院或死亡的病歷要規定在24小時內完成，并由病案室統一回收。對補寫（如實的有效的證明手續）病歷記錄、查閱統計病例等，則規定要在病案閱覽室進行。

7、要建立健全病案管理人員的工作制度和崗位責任制，使病案管理工作人員做到目標明確、責任清楚、獎罰分明。

四、病歷檔案的收集與整理

（一）患者住院治療期間的病案形成的編排順序。1、體溫表、醫囑單（均按日期排）。2、治療計劃、病歷、病程記錄、麻醉記錄等均按日期先后排列，轉科病人則將轉入科病歷、病程記錄、麻醉記錄、手術和術后記錄等放在轉出科前面。3、各種治療報告、會診記錄、X線報告、透視拍片報告、胃液分析報告、心電圖表、照片等，各依類集中，按日期排。4、檢驗記錄單，各種化驗回單。5、病理檢查回單、治療圖表（含治療全過程和中醫處方）。6、手術報告單、住院病案首頁、入院前門診病案、手術簽字單、相關行政文件、護理記錄單及其他往來文件。

（二）患者出院病案固定裝訂時的編排順序。1、目錄頁，包括診斷、手術、出（入）院日期等，由病案管理人員填寫。2、首頁，包括姓名、年齡、地址等，由住院部或病案管理人員填寫，其他項目應由住院部主治醫生填寫。3、照片。4、有關患者疾病治療及證明文件。5、病歷材料，包括入院記錄、病史主訴、現病史、往病史、家庭病史、體檢檢查、初診記載、擬診討論記錄。6、病程記載，包括治療過程的記錄（按日期先后排）和病程、轉科和會診的記錄、X線、透視和胃液分析報告、麻醉、手術和術后的記錄，心電圖表的報告單、出院記錄及其他有關療程進展的記載。7、治療圖表，包括治療全過程如糖尿病記錄表等。8、治療計劃，化驗檢查登記，各種化驗報告，病理檢查回報單，特別護理記錄，體溫、脈膊表、中醫處方。9、醫囑單，入院通知單。10、隨診或回單記錄，護理記錄。

（三）病歷檔案的管理方法，出院患者的病案文件材料依順序組織編排妥當之后，應由病案管理人員對該患者的所有病案材料認真復核一遍，核對無誤后裝訂。并在病案袋（盒）封面填寫病案號、姓名及診斷，將病案放置在病案室的病案架上，相關科室主任及主治醫生及時來病案室閱查審核，符合要求者依次簽名蓋章放入病案室暫存，由病案管理人員完成編目，而后按病案順號上架存放保管。

五、病歷檔案的使用價值

1、病歷檔案是醫務人員臨床、科研的第一手資料，也是醫務人員對疾病診斷和處理的科學結晶，是提高醫療質量的重要基礎工作。

2、病歷檔案是醫院管理中的重要資料，是監督和檢查全院工作，進行科學管理的可靠依據。病歷檔案是由對患者長期診斷治療過程中形成的病史資料轉化而來的，它為培養醫務人員和搞好醫學科研提供真實教材。一些罕見病例和疑難病例檔案常被當作教材進行科研使用。一份完整的病歷檔案，對醫學教學來說是一本活的教科書，也是醫學科學研究的重要資料。

3、病歷上記載了大量信息。病歷檔案記載了患者的病情變化、治療效果和用藥療效的全過程，為此，人類醫學發展之初始，就相當重視病歷檔案的收集和整理，單從我國古代諸多著名醫學著作的立說過程即可說明這一點。

4、病歷檔案是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。隨著科學技術的發展和人們知識水平的提高，病歷檔案的利用機會日益增多，其效益越來越大，憑證作用越顯重要，落實政策、復查申訴案件、處理各種肇事、事故、糾紛、傷殘、鑒定、司法鑒定及出國人員的出生證明等，都無一不需病歷檔案所提供的資料才能得以佐證。

5、病歷檔案是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一，是醫療業務活動數量和質量統計分析的可靠依據。它不僅真實地提供各種疾病發生、發展、療效及死因等各種分析材料，而且還為疾病的流行學調查及尋求疾病防治措施和考核其效果提供科學依據。