非公醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公益性問題研究

張亨明

摘要：發(fā)展醫(yī)療是構(gòu)建和諧社會(huì)的主要內(nèi)容之一，本文從醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公益性及其實(shí)現(xiàn)方式的多樣性，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在和發(fā)展的必要性和可能性與非公醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公益性問題等幾個(gè)方面進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生； 公益性； 產(chǎn)品； 非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中圖分類號：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ

一、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公益性及其實(shí)現(xiàn)方式的多樣性

醫(yī)療市場主要存在三個(gè)要素：一是衛(wèi)生服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)和健康服務(wù)等；二是衛(wèi)生服務(wù)的提供者，包括各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)行政機(jī)構(gòu)、團(tuán)體和個(gè)人；三是衛(wèi)生服務(wù)的需求者，包括患者和其他被服務(wù)者。衛(wèi)生服務(wù)市場主要有三個(gè)相關(guān)市場組成，就是：衛(wèi)生籌資市場、衛(wèi)生服務(wù)市場和衛(wèi)生服務(wù)要素市場，籌資市場和要素市場是從屬于衛(wèi)生服務(wù)市場。衛(wèi)生服務(wù)包括4類：預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品可分為公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)、必須衛(wèi)生服務(wù)和奢侈衛(wèi)生服務(wù)。

公共衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)濟(jì)學(xué)中有兩個(gè)含義，一是非競爭性，即是某人享用公共物品，不會(huì)減少他人對公共物品的享用；另一是非排他性，公共產(chǎn)品一旦提供，無論付費(fèi)還是不付費(fèi)都可以消費(fèi)。這類消費(fèi)主要表現(xiàn)為公共預(yù)防服務(wù)。這類公共物品表現(xiàn)為私人不愿意提供。

準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)，是具有正外部經(jīng)濟(jì)性的物品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品(quasi-public goods)不同時(shí)具備非排他性和非競爭性，一般具有“擁擠性”(congestion)的特點(diǎn)，即當(dāng)消費(fèi)者的數(shù)目增加到某一個(gè)值后，就會(huì)出現(xiàn)邊際成本為正的情況，而不是像純公共產(chǎn)品，增加一個(gè)人的消費(fèi)，邊際成本為零。準(zhǔn)公共產(chǎn)品到達(dá)“擁擠點(diǎn)” 后，每增加一個(gè)人，將減少原有消費(fèi)者的效用。典型的例子是計(jì)劃免疫接種、傳染性疾病、地方病防治管理、婦幼保健與計(jì)劃生育、從業(yè)人員健康檢查、一些基本醫(yī)療服務(wù)等。準(zhǔn)公共產(chǎn)品可以分為:俱樂部產(chǎn)品(club goods)和共同資源產(chǎn)品(common resources)。第一類公共產(chǎn)品的特點(diǎn)是消費(fèi)上具有非競爭性，但是卻可以較輕易地做到排他，如公共橋梁、公共游泳池以及公共電影院等。根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)，我們認(rèn)為醫(yī)療準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品應(yīng)屬于“俱樂部產(chǎn)品”。第二類公共產(chǎn)品與俱樂部產(chǎn)品剛好相反，即在消費(fèi)上具有競爭性，但是卻無法有效地排他，如公共漁場、牧場等。

奢侈性衛(wèi)生服務(wù)可以認(rèn)為是完全的個(gè)人消費(fèi)品，奢侈衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格彈性較大，成本效益較低。必須性衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格彈性小，一般具有顯著療效，成本效益高，這類服務(wù)具有很強(qiáng)的“正”外部性，因此需要政府根據(jù)財(cái)政能力提供一定的補(bǔ)貼。

從這種分類方式來看，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品不完全是公共產(chǎn)品，原因如下:一是各種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品都不能完全滿足沒有排他性和享用數(shù)量(消費(fèi)數(shù)量)不受限制這兩條標(biāo)準(zhǔn)；二是公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有賴于政府的財(cái)政投資，然而政府的財(cái)政承受能力畢竟有限；三是某些醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是為了滿足某些人群的特定需求，如醫(yī)療保健、醫(yī)學(xué)美容等；四是某種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是否采用公共品的方式來提供，取決于效率因素。某些普遍需要的基本醫(yī)療服務(wù)可以作為公共產(chǎn)品提供，因?yàn)檎慕槿肟梢员ＷC這部分產(chǎn)品提供的質(zhì)量和數(shù)量；而除此之外的很多其他醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品可以滿足人們多樣化的需求，這部分產(chǎn)品若依然強(qiáng)制性地作為公共產(chǎn)品來提供,就會(huì)效率低下,不符合資源配置的基本要求。實(shí)際上,許多國家正是根據(jù)在滿足人們需求方面的層次差異，對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行分類的。越是基本的醫(yī)療需求,越是作為公共品來提供,為了滿足公平性目標(biāo),政府或者直接分配或者向弱勢人群提供補(bǔ)貼。而純粹滿足非基本需求的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品則作為私人產(chǎn)品來提供，這也是對效率的一種權(quán)衡。

根據(jù)外部性理論，把醫(yī)療服務(wù)視為社會(huì)公益品可能更為恰當(dāng)。所謂公益品是與公害品相對應(yīng)的，是指不管人們的意愿而由政府決定其好壞的商品。公益品具有溢出效應(yīng)(正的外部性)最大的特征，而公害品則具有破壞效應(yīng)(負(fù)的外部性)極大的特征。醫(yī)療的溢出效應(yīng)，是通過對勞動(dòng)生產(chǎn)力的保護(hù)來實(shí)現(xiàn)的。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療是公益品，旨在與公共品相區(qū)分，從醫(yī)療公益品的多元投入的視角去界定醫(yī)療的責(zé)任。

從需求角度看，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)是由于存在著過度醫(yī)療需求和差異醫(yī)療需求。所謂過度醫(yī)療需求，是指老百姓的醫(yī)療需求大于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的衛(wèi)生資源。在這種情況下，就有民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的可能，他們提供與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平相當(dāng)?shù)木歪t(yī)機(jī)會(huì)。基本醫(yī)療服務(wù)具有濃厚福利性色彩，也是政府應(yīng)盡的責(zé)任，因此政府有義務(wù)為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供一個(gè)良好的政策環(huán)境，以盡量滿足人民群眾的需求。所謂差異醫(yī)療需求，是指人們的醫(yī)療需求超過了現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平和范圍，在這種情況下，出現(xiàn)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平更高或內(nèi)容更豐富的服務(wù)。從供給角度看，多數(shù)醫(yī)療產(chǎn)品屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因此決定著多數(shù)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為非營利性組織。從政策的角度上看，一個(gè)國家制定的政策會(huì)促進(jìn)或抑制民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在一定程度上也決定著該國或地區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)所占據(jù)的地位和提供的作用，而評價(jià)一個(gè)衛(wèi)生政策的好壞主要是看是否增加人們就醫(yī)的機(jī)會(huì)，是否改善衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率。

健康公平是指所有社會(huì)成員均有機(jī)會(huì)獲得盡可能高的健康水平，這是人的基本權(quán)利。自1978年世界衛(wèi)生組織提出2000年“人人享有衛(wèi)生保健”以后，健康公平的理念已經(jīng)為越來越多的經(jīng)濟(jì)學(xué)家和決策者所重視。世界衛(wèi)生組織在過去30年中的一些研究的重要發(fā)現(xiàn)表明:社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康之間存在一個(gè)梯度曲線關(guān)系，即居民的健康狀況隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況從頂部到底部而由最好變?yōu)樽畈睢氖杖敕峙涞慕嵌确治觯杖氩罹嗍菦Q定居民健康的最重要的因素，收入與居民健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)的可及性密切相關(guān)。也就是說，收入分配的公平性與醫(yī)療服務(wù)利用的公平性正相關(guān)。而市場經(jīng)濟(jì)本身是競爭經(jīng)濟(jì)、能力經(jīng)濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，市場不能完全實(shí)現(xiàn)收入分配的公平性。所以市場機(jī)制不能完全解決醫(yī)療服務(wù)的支付能力問題，也就不能自動(dòng)提供這樣一個(gè)健康平等機(jī)制。由于收入在社會(huì)成員之間的不公平分配而導(dǎo)致了衛(wèi)生貧困問題，衛(wèi)生貧困又進(jìn)一步加劇了貧富差距，使弱勢群體雪上加霜。而且，以市場為配置衛(wèi)生資源的手段必然會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源流向城市，流向高、新、尖的科技手段和醫(yī)療服務(wù)方式。從社會(huì)總體資源配置的角度來看，高收入者、城市居民衛(wèi)生資源過剩與低收入者、農(nóng)村居民衛(wèi)生資源貧乏并存，這與衛(wèi)生公平的目標(biāo)是相違背的。

醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是公民的基本權(quán)利，因此政府有必要進(jìn)行干預(yù)使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國家設(shè)計(jì)各種福利性醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的原因，其極端觀點(diǎn)是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務(wù)資源以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化。但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務(wù)資源的概念與主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點(diǎn)。健康無疑遵循生產(chǎn)中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術(shù)層面的健康最大值，醫(yī)療服務(wù)的邊際量將對健康水平?jīng)]有影響。由于社會(huì)目標(biāo)不可能都得到最大化的實(shí)現(xiàn)，如果社會(huì)能適當(dāng)減少醫(yī)療服務(wù)，將資源用于其他目標(biāo)，社會(huì)福利函數(shù)將有所改善。由此看來，技術(shù)層面的健康最大值猶如無底洞,可能會(huì)耗盡社會(huì)所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會(huì)健康水平目標(biāo)部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務(wù)的價(jià)格來決定，沒有一個(gè)社會(huì)會(huì)富裕到能實(shí)現(xiàn)所有目標(biāo)的最大化，健康是有機(jī)會(huì)成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學(xué)的醫(yī)療知識來決定，醫(yī)療專家是分析需要的關(guān)鍵因素，尤其是決定達(dá)到既定健康目標(biāo)時(shí)醫(yī)療投入量需要方面是關(guān)鍵。但是，適當(dāng)?shù)慕】邓侥繕?biāo)必須在經(jīng)濟(jì)制約及其價(jià)值基礎(chǔ)上選擇，有時(shí)候，要有政治程序來決定社會(huì)在各種目標(biāo)之間的權(quán)衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時(shí)以人均健康資源需要為指標(biāo)，通常是錯(cuò)誤假定只有一種技術(shù)方法能實(shí)現(xiàn)既定健康目標(biāo)，而實(shí)際上會(huì)有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務(wù)不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務(wù)投入和健康函數(shù)的其他投入之間。

20世紀(jì)60, 70年代以來，隨著福利國家危機(jī)的出現(xiàn)，一批主張經(jīng)濟(jì)自由的經(jīng)濟(jì)學(xué)家紛紛開始懷疑政府作為公共產(chǎn)品唯一供給者的合理性，認(rèn)為公共產(chǎn)品可以由私人部門來生產(chǎn)和供給。因此，作為純公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，也應(yīng)該可以通過私人部門來生產(chǎn)和供給。事實(shí)也證明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以由私人部門即民營醫(yī)院來提供。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，國家提倡在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開展競爭，允許病人選醫(yī)院，提出醫(yī)院可以分類管理，規(guī)定中外合作合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份制醫(yī)院和私營醫(yī)院。民營醫(yī)院也己成為城鎮(zhèn)醫(yī)療體系的有機(jī)組成部分，在滿足群眾日益增長的不同層次的醫(yī)療需求方面發(fā)揮了積極作用。分析探討發(fā)展民營醫(yī)院的理論基礎(chǔ)，并非鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走商業(yè)化、市場化的道路，而是從促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化和公平競爭，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，為廣大群眾求醫(yī)提供更多的選擇空間，構(gòu)建和諧社會(huì)的意義上考慮，確實(shí)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展民營醫(yī)院。

二、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在和發(fā)展的必要性和可能性

1．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私人部門提供的必要性。政府供給公共產(chǎn)品和政府生產(chǎn)公共產(chǎn)品是兩個(gè)不同的概念。政府供給公共產(chǎn)品的方式包括政府親自生產(chǎn)，即政府建立企業(yè)對公共產(chǎn)品進(jìn)行直接生產(chǎn)，還包括政府通過預(yù)算安排或政策安排等某種適當(dāng)?shù)姆绞綄⒐伯a(chǎn)品委托給私人部門進(jìn)行生產(chǎn)供給。在我國，隨著改革的深入，私人部門己經(jīng)開始涉及公共產(chǎn)品的供給領(lǐng)域。然而，我國目前的醫(yī)療服務(wù)基本由公立機(jī)構(gòu)壟斷。政府作為一種制度安排，如同市場制度一樣，同樣是內(nèi)生變量，其自身的運(yùn)行以及向公眾提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品同樣存在交易成本問題。由于公共組織成員的經(jīng)濟(jì)人角色，在缺少來自消費(fèi)者行為、市場份額及盈虧底線等制約要素的情況下，公共部門的內(nèi)在性行為就不足為奇。由于政府系統(tǒng)缺乏明確的績效評估制度，其成本和效率較私人部門難以測量。再者，官員也是理性的經(jīng)濟(jì)人，因此，政府提供公共產(chǎn)品某種程度上是一個(gè)政治過程，其交易成本甚至比在市場制度下昂貴。在這種情況下，政府作為公共產(chǎn)品的惟一供給者就失去合法性的依據(jù)。這些就導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)世界中的“政府失靈”，成為公共產(chǎn)品私人供給的必要性。既然如此，在公共產(chǎn)品供給問題上，就存在合適的其他形式，可以彌補(bǔ)公共部門供給的不足。既然政府直接生產(chǎn)公共產(chǎn)品并非政府供給公共產(chǎn)品的唯一途徑，所以尋求其他途徑就成了公共產(chǎn)品高效生產(chǎn)的必然。在公共選擇理論看來，公共部門供給的自身不足導(dǎo)致政府提供公共物品的低效率。由此看來，醫(yī)院未必只能通過政府來舉辦，還可以通過社會(huì)力量來舉辦。單一的供給渠道滋生腐敗。公共部門在單一的供給機(jī)制中具有排他性，表現(xiàn)出指令性和服從原則，由于缺少競爭，很難保證產(chǎn)品的質(zhì)量。目前我國的公立醫(yī)院處于壟斷地位，由于沒有與這種行業(yè)壟斷相競爭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力、壓力和動(dòng)力，在管理機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、行業(yè)風(fēng)氣等方面存在問題。民營醫(yī)院從一開始就按照市場規(guī)律來確定其運(yùn)行機(jī)制，在管理和運(yùn)作方面例如在醫(yī)務(wù)人員的薪金管理上與公立醫(yī)院相比更具有靈活性和科學(xué)性，與公立醫(yī)院形成競爭。一旦民營醫(yī)院發(fā)展壯大起來，行業(yè)壟斷將被逐步打破，所有的醫(yī)院都必然會(huì)把醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用包括藥品價(jià)格等降低下來，將有效改善醫(yī)生收“紅包”、“回扣”和藥價(jià)虛高等醫(yī)療腐敗現(xiàn)象。此外，政府鼓勵(lì)民間資本興辦民營醫(yī)院，除了可以緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題外，還可以減少國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入的負(fù)擔(dān)，緩解公立醫(yī)院資金投入不足的問題。因此，發(fā)展民營醫(yī)院是必要的。

過去30 年許多國家的政府對醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)制度的許多干預(yù)的實(shí)踐顯示，其干預(yù)效果并不佳。首先，因?yàn)檎臎Q策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價(jià)還價(jià)，因此勢力相對強(qiáng)大的利益集團(tuán)能影響和決定資源的配置和公共計(jì)劃中費(fèi)用的主要承擔(dān)者和利益的主要享受者。其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時(shí)，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛，而有效的初級醫(yī)療以及預(yù)防性服務(wù)總是遭到忽視。再者,大多數(shù)政府以命令控制式的規(guī)則管理制度運(yùn)行，由于公共設(shè)施通常是以壟斷形式運(yùn)作，即使是用心最良苦的官僚機(jī)構(gòu)也會(huì)由于信息的缺乏和對病人實(shí)際需求的隔膜而日益退化，因此,公共醫(yī)療服務(wù)往往會(huì)漠視病人的要求和需求。沒有競爭,公共醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率就會(huì)退化。而且,政治團(tuán)體會(huì)操縱公共醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)作，將其變?yōu)槟承﹫F(tuán)體就業(yè)和其他利益的庇護(hù)場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護(hù)者，最后，醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權(quán)。當(dāng)缺乏必要的制約和平衡機(jī)制時(shí),公共機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員的利益會(huì)威脅到病人的利益,許多發(fā)展中國家普遍存在醫(yī)護(hù)人員的腐敗，欺詐。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離,而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會(huì)受到損害。以上現(xiàn)象的出現(xiàn)，是因?yàn)獒t(yī)療行政監(jiān)督的方式存在問題。

用林德布洛姆的話說就是政府“只有粗大的拇指，而無其他手指”。該理論認(rèn)為政府在提供公共產(chǎn)品方面的能力是有限的。政府根據(jù)選民中位數(shù)原則配置公共資源，提供公共產(chǎn)品，因而中位數(shù)周圍的人可以較好地享受到公共產(chǎn)品，但不能很好地滿足社會(huì)中那些最弱勢群體和其他特殊群體的需要，因此政府提供的公共服務(wù)往往有許多空缺，而這些人的利益又是最需要關(guān)切的。政府在政策制定上應(yīng)該鼓勵(lì)民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，以彌補(bǔ)政府在衛(wèi)生服務(wù)上的供給不足和低效率。

2．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私人部門提供的可能性。戈?duì)柖≌J(rèn)為，在公共產(chǎn)品的消費(fèi)上存在著“平等進(jìn)入(equal access)”和“選擇性進(jìn)入(selective access)”。“平等進(jìn)入”指公共產(chǎn)品可以由任何人來消費(fèi)。以“平等進(jìn)入”的公共產(chǎn)品一般是純公共產(chǎn)品。選擇性進(jìn)入指消費(fèi)者只有在滿足一定的約束條件下才可以消費(fèi)。病人去看病，必須支付掛號費(fèi)、診斷費(fèi)、檢查費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)等就是約束條件。只能“選擇性地進(jìn)入”的公共產(chǎn)品一般都是俱樂部產(chǎn)品。戈?duì)柖≌J(rèn)為沒有什么產(chǎn)品或服務(wù)是由其內(nèi)在性質(zhì)決定它是或不是公共產(chǎn)品，存在的只是供給產(chǎn)品或服務(wù)的不同方式，即“平等進(jìn)入”和“選擇性進(jìn)入”。產(chǎn)品和服務(wù)采取何種供給方式取決于排他性技術(shù)和個(gè)人偏好的多樣化。若公共產(chǎn)品不能通過市場手段被充分地供給消費(fèi)者，那是因?yàn)榘巡桓顿M(fèi)者排除在外的技術(shù)還沒有產(chǎn)生或者在經(jīng)濟(jì)上不可行。戈?duì)柖〉姆治鲇绕涫撬岢龅摹斑x擇性進(jìn)入”方式為探討公共產(chǎn)品的私人部門生產(chǎn)問題指明了方向。繼戈?duì)柖『螅履啡脑凇豆伯a(chǎn)品的私人生產(chǎn)》一文中指出，在能夠排除不付費(fèi)者的情況下，私人企業(yè)能夠有效地生產(chǎn)公共產(chǎn)品。他進(jìn)一步認(rèn)為，若一個(gè)產(chǎn)品是公共產(chǎn)品，那么對同一產(chǎn)品付不同的價(jià)格是滿足競爭性均衡條件的。由于不同的消費(fèi)者對同一公共產(chǎn)品有不同的偏好，因此可以通過價(jià)格歧視的方法來對不同的消費(fèi)者收費(fèi)。一個(gè)社會(huì)當(dāng)中的人群，在醫(yī)療服務(wù)方面的需求，是分層次，多樣化的。民營醫(yī)院的出現(xiàn)，對于患者來說，結(jié)束了過去只能去公立醫(yī)院看病的單一服務(wù)模式，有了更多的選擇余地，能滿足不同的需求。有一些富裕的人就愿意得到高端的服務(wù)的話，就通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)院得到滿足。公立醫(yī)院主要是做基本的醫(yī)療服務(wù)，面向社會(huì)普通大眾提供基本的醫(yī)療服務(wù)，使得大家都能夠有機(jī)會(huì)解決自己的健康問題。因此，發(fā)展民營醫(yī)院是可行的。可以說，德姆塞茨的論點(diǎn)是對戈?duì)柖≌擖c(diǎn)的發(fā)展，二者都從技術(shù)的角度討論了私人提供公共產(chǎn)品的可能性，即如果存在排他性技術(shù)，則私人可以很好的供給某些公共產(chǎn)品。

公共產(chǎn)品私人供給可以采取兩種形式，一種是通過把公共物品生產(chǎn)與供給分開，由私人組織生產(chǎn)，公共部門組織供給；另一方面可以通過界定產(chǎn)權(quán)、出租業(yè)務(wù)等契約形式組織供給。通過市場力量直接供給公共產(chǎn)品，從根本上來說，公共物品的私人供給機(jī)制是一種公私部門之間的委托代理關(guān)系，政府通過政策安排等方式將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品委托給私人部門進(jìn)行生產(chǎn)。但醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品由私人供給決不意味著要完全脫離政府，相反，政府在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展中起著非常重要的作用。

三、醫(yī)療服務(wù)引入市場機(jī)制的作用

既然大量的醫(yī)療服務(wù)可以由市場機(jī)制配制資源，可以由私人供給物品，則運(yùn)用政府供給產(chǎn)品就會(huì)有很多缺點(diǎn)。如果醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品全部作為公共產(chǎn)品由政府提供，政府對醫(yī)療服務(wù)的投資最公平的方式應(yīng)是平均分配，這樣就可能導(dǎo)致有的地區(qū)醫(yī)療資源過剩，有的地區(qū)醫(yī)療資源短缺。另外，完全由政府用財(cái)政投資醫(yī)院，是不切實(shí)際的想法。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品完全由政府提供還有一個(gè)弊端，醫(yī)療服務(wù)效率低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力主動(dòng)滿足病人的需求，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)處于低水平狀態(tài)，這些都為實(shí)踐所證明。市場化的最明顯優(yōu)勢是信息透明，有問題馬上能暴露，然后得到糾正。市場化下會(huì)有許多創(chuàng)新，可以為政府部門所用，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任就是提高政府能力，創(chuàng)造良好的氛圍發(fā)揮各個(gè)方面的積極性。市場機(jī)制配制醫(yī)療資源已成為共識，我國的醫(yī)療改革也是走這條路徑。

國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)療體制改革課題組報(bào)告認(rèn)為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。當(dāng)前主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。我們認(rèn)為，該報(bào)告對我國醫(yī)療衛(wèi)生存在的問題說明全面細(xì)致，但把問題產(chǎn)生的根源推給“市場化”有失偏頗。首先，醫(yī)療行業(yè)并沒有實(shí)行真正的市場化，市場的主體仍然是政府投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在“市場化”的面紗下，這些醫(yī)院運(yùn)用自身的壟斷力量，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致“看病貴”現(xiàn)象愈演愈烈。其次，非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場競爭中沒有享受到公平待遇。因此，可以說，現(xiàn)在仍然是公有制醫(yī)院處于壟斷地位，沒有真正形成競爭，更談不上效率。再次，產(chǎn)權(quán)制度有待改善。產(chǎn)權(quán)制度在經(jīng)濟(jì)中具有三個(gè)基本功能：①排他性產(chǎn)權(quán)的建立是市場機(jī)制發(fā)揮效能的必要條件；②明晰的產(chǎn)權(quán)可以有效地約束和規(guī)范交易人的交易行為；③產(chǎn)權(quán)明晰還可以建立激勵(lì)機(jī)制，改善資源配置。因此，產(chǎn)權(quán)明晰對提高效率具有決定性作用。

在市場機(jī)制下，引入民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要作用有：民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)有機(jī)組成部分，向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、方便、快捷的醫(yī)療保健服務(wù)，保障了人民健康，為居民提供了更多的就醫(yī)選擇。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供多元化服務(wù)，滿足不同層次消費(fèi)人群對醫(yī)療服務(wù)的不同需求。有的為高收入人群提供個(gè)性化很強(qiáng)的高質(zhì)量服務(wù)，也有的采用簡易門診、廉價(jià)病房等為窮人、弱勢群體服務(wù)。發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以“打破壟斷、引入競爭”，激活醫(yī)療市場，提高醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，改善服務(wù)態(tài)度，促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性循環(huán)。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有包袱，往往能沖破改革的禁區(qū)，在醫(yī)院經(jīng)營、內(nèi)部管理等方面進(jìn)行探索和創(chuàng)新，客觀上起到導(dǎo)向和示范作用。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，有利于加快衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)變形象，從“辦衛(wèi)生”變?yōu)椤肮苄l(wèi)生”。另外，民營醫(yī)院無形中成為公立醫(yī)院的競爭對手，這也喚醒了周邊醫(yī)院的競爭意識，并促其進(jìn)行改革。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是非政府投資，拓寬了投資渠道，彌補(bǔ)了政府投入的不足，減少了政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出，這也與國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)是完全一致的。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分注重開拓新的服務(wù)內(nèi)涵，彌補(bǔ)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和服務(wù)能力欠缺的領(lǐng)域，能夠切實(shí)為廣大人民群眾服務(wù)。

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（責(zé)任編輯焦德武）