晚期慢性腎病患兒動靜脈內瘺成形術成功率影響因素

2016-03-01 10:17:28龔青

西南國防醫(yī)藥 2016年11期

龔青

龔青

目的分析晚期慢性腎病患兒動靜脈內瘺成形術成功率影響因素。方法選擇本院收治的晚期慢性腎病患兒160例作為研究對象,均符合行動靜脈內瘺成形術相關指證,術后1 w,根據(jù)有無血栓形成分為血栓組(n=39)及非血栓組(n= 121),收集兩組臨床資料及術前1 d空腹靜脈血超敏C反應蛋白、血紅蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂等檢測結果,進行統(tǒng)計學分析。結果血栓組纖維蛋白原、超敏C反應蛋白、膽固醇水平高于非血栓組,白蛋白低于非血栓組,吻合口小于非血栓組(均P<0.05);Logistic回歸分析結果顯示,血栓形成風險比與患兒纖維蛋白原、超敏C反應蛋白、膽固醇水平呈正相關(β= 0.568～1.678),與吻合口大小、白蛋白呈負相關(P<0.05)。結論晚期慢性腎病患兒動靜脈內瘺成形術成功率影響因素眾多,患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應蛋白、吻合口大小等均為重要因素,臨床應重視。

慢性腎病;動靜脈內瘺;成形術;影響因素

晚期慢性腎病嚴重威脅患兒生命健康,并給家庭帶來極大心理壓力及經濟負擔,血液透析作為主要替代療法之一,維持血管通路通暢為必要條件[1］。動靜脈內瘺成形術 (autologous arteriovenous fistula, AVF)作為血液透析最佳血管通路的觀點,已經被大多數(shù)指南認同,通路的通暢功能狀態(tài)與患者血液透析質量及生存狀態(tài)關系密切。早期、及時建立動靜脈內瘺,可以改善晚期腎病患者的遠期恢復效果及生活質量。血管通路順暢與否關乎替代療法能否順利進行,但臨床文獻報道[2-3］,仍有部分患者發(fā)生血栓,使治療不能繼續(xù)進行。正因如此,探討動靜脈內瘺成形術成功率影響因素極為必要,對治療的持續(xù)性具有重要臨床價值。目前,相關文獻報道多集中于成人患者,針對于小兒的相關文獻較少,本研究旨在探討對患兒的影響因素,以期為臨床干預提供建議。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇本院于2013年1月～2016年1月收治的晚期慢性腎病患兒160例,均經患兒及家屬知情同意,且符合倫理委員會基本要求。術后1 w,根據(jù)有無血栓形成分為血栓組(n=39)及非血栓組(n=121)。

1.2 動靜脈內瘺成形術所有手術均由血管外科或腎內醫(yī)生完成。評估患兒肢體血管情況,取仰臥位,側肢外旋外展,常規(guī)消毒、鋪巾,全身麻醉或臂叢麻醉狀態(tài)下,左或右腕關節(jié)處側橫切口。充分剝離組織,在橈動脈和頭靜脈之間縱行切口3～5 cm,頭靜脈起始部遠端結扎,近端肝素鹽水沖洗備用;橈動脈遠近端分別阻斷,側壁切開,將頭靜脈端與橈動脈側做端側吻合術;頭靜脈不適合的可選用貴要靜脈轉體后與橈動脈融合。采用可吸收縫線(6-0 DPS或7-0 DPS)連續(xù)縫合。開放阻斷靜脈,觀察搏動及震顫,充分止血,皮內縫合切口。

1.3 內瘺成功標準[4］術后1 w后可在吻合口附近觸及震顫,聽診可以聞及吹風樣血管雜音,4～6 w后內瘺成熟可用于血液透析;內瘺失敗標準：術后1 w后不能在吻合口附近觸及震顫,聽診未能聞及血管雜音。

1.4 資料收集收集患兒入院時臨床資料,包括年齡、性別及術前1 d早晨空腹靜脈血超敏C反應蛋白、血紅蛋白水平、血小板、白蛋白、血脂水平(甘油三酯、膽固醇)、甲狀旁腺激素(PTH)、凝血功能(纖維蛋白原、凝血酶原時間)等檢測結果。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,采用成組t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,對于動靜脈內瘺成形術成功率影響因素行Logistic多因素回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動靜脈內瘺成形術成功率影響單因素分析血栓組纖維蛋白原、超敏C反應蛋白、膽固醇水平顯著高于非血栓組,白蛋白水平和吻合口低于或小于非血栓組(P<0.05)。見表1。

2.2 影響患兒手術成功多因素Logistic回歸分析

將表1各因素作為自變量,術后血栓形成與否(血栓形成=1,血栓未形成=0)為因變量,Logistic回歸分析結果顯示,血栓形成風險與患兒纖維蛋白原、超敏C反應蛋白、膽固醇水平呈正相關 (P< 0.05),與吻合口大小、白蛋白呈負相關(P<0.05),與其他因素關聯(lián)性沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 動靜脈內瘺成形術后兩組各因素比較

表2 影響患兒手術成功多因素Iogistic回歸分析

3 討論

相關研究[5-6］表明,目前,我國終末期腎病患者基數(shù)呈現(xiàn)逐漸增長趨勢,血液透析作為替代治療方式,對維持患者生命具有重要臨床機制。研究指出[7-8］,自體動靜脈內瘺成形術是適合終末期腎病行維持性血液透析患者的最佳選擇,然而手術失敗是影響動靜脈內瘺成形術普遍應用的關鍵,早期失功率可高達28%～53%。兒童也在腎病血液透析中占有很大比例,且大部分終末期腎臟病患兒需要長期依賴維持性透析,但其與成人手術失敗的影響因素不盡相同,故在建立動靜脈內瘺的相關教育與準備前,更需要確診終末期腎臟病患兒手術成功率的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應蛋白、吻合口大小、膽固醇水平均為患兒動靜脈內瘺成形術成功率影響因素。纖維蛋白原水平與動靜脈內瘺成形術是否成功具有密切關聯(lián),可能與高纖維蛋白原水平患者血液更容易凝集,較易形成血栓有關。白蛋白為影響手術成功的重要相關因素之一,相關研究表明[9］,尿毒癥患兒機體免疫能力顯著降低,且常合并不同類型的慢性感染,機體發(fā)生急性時相反應,白蛋白合成受到抑制,其合成水平顯著降低,且白蛋白分解加劇,合并代謝性酸中毒等易感因素,機體常存在微炎癥狀態(tài)。超敏C反應蛋白作為炎癥標志物之一,結果表明血栓組超敏C反應蛋白顯著升高,說明這些患兒的機體炎性反應程度更高。而炎癥狀態(tài)較易使機體形成血栓,相關研究表明[10］,靜脈內膜增生可引起動靜脈內瘺血栓形成,而其機制與微炎癥、氧化應激等相關。有文獻表明[11］,微炎癥是維持血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的主要影響因素之一,血液透析患者動靜脈內瘺功能喪失患者的超敏C反應蛋白比內瘺功能正常患者顯著升高,與本研究結果較為一致。膽固醇水平影響動靜脈內瘺成形術成功,升高的膽固醇可能通過損害內皮細胞的細胞膜結構來促進血管“微炎癥狀態(tài)”,進而促進血栓形成。吻合口大小為動靜脈內瘺成形術成功的另一影響因素,其可能原因為較小的吻合口血流量較少,血栓較易形成。有研究表明[12］,吻合口大小影響內瘺成熟,對手術成功率造成影響。

綜上所述,晚期慢性腎病患兒動靜脈內瘺成形術成功率影響因素眾多,患兒纖維蛋白原、白蛋白、超敏C反應蛋白、吻合口大小、膽固醇等均為重要因素,臨床應重視。

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