回顧膠濟鐵路特大事故三個致命失誤

楊　璇

2009年5月26日,中央電視臺《新聞聯播》的一則報道引起了人們的關注,國務院近期對5起特別重大生產安全事故的調查處理報告做出批復,對事故責任人分別給予黨紀、政紀處分,其中包括2008年4月28日發生在膠濟鐵路線的特別重大交通事故。

2008年4月28日凌晨,由北京開往青島的T195次列車,與從煙臺開往徐州的5034次列車相撞,發生鐵路特別重大交通事故,共造成72人死亡,416人受傷,中斷膠濟上下行線鐵路行車21小時22分,直接經濟損失4192.5萬元。事故發生后,山東省鐵道部、濟南軍區武警總隊、淄博市、濟南鐵路局等立即啟動應急預案,胡錦濤總書記、溫家寶總理立即作出重要批示,要求全力救治傷員、妥善處理善后,盡快恢復,查明事故原因。

在事故發生一年之后,我們痛惜事故中逝去的生命時,也應該清醒地分析“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故的深層原因,為今后不再發生這樣的事故。

超速導致事故發生

膠濟鐵路是中國興建最早也最為繁忙的鐵路干線之一。它東起青島,西至濟南,全長385km,為雙線電氣化鐵路,由濟南鐵路局管轄。2008年4月28日凌晨4時36分,由北京開往青島的T195次列車,以每小時131km的速度運行在膠濟下行線——淄博段王村站至周村東站間的施工便線上。該施工便線曲線半徑為400m,限速每小時80km。由于列車超速產生的巨大離心力,T195次機車后第9至17位列車脫軌,沖向上行線,與正好由此經過開往徐州的5034次列車相撞,釀成了一起特別重大交通事故。

事故發生第二天,經國務院同意,成立了國務院“4·28”膠濟鐵路特別重大事故調查組,國家安全監管總局、安全監管總局監察部、鐵道部、全國總工會、山東省人民政府相關負責人任副組長。調查組邀請了最高人民檢察院領導參加,并聘請了國內鐵路運輸6名權威專家參與事故調查。

經調查發現,北京至青島的T195次列車嚴重超速,在本應限速80km/h的路段,實際速度達到了131km/h。鐵路的運行程序是極為嚴密的,環環相扣,那么T195次列車為什么會超速?在正常情況下,隨著現代化技術的運用,只要列車按照預定的程序運行,是比較安全的。但是,在“4·28”事故中,T195次列車運行時人控和機控的每個環節都失去了應有的安全保證,從而導致這場事故的發生。

失誤一 沖突的限速命令

根據高速客運專線的技術標準,在跨越309國道處,應將原膠濟客運線在原線位改造成跨線橋。為保證施工期間膠濟鐵路的暢通,需要修建施工便線,穿越施工中的跨線橋,和兩端原有膠濟鐵路相接。施工便線為一個S形彎道,為了充分利用老膠濟鐵路已廢棄的四個鐵路涵洞,以及平行的膠濟鐵路貨運線,S形施工便線的半徑較短,大約400m左右。2007年10月,該施工便線開始施工。由于是施工便線,各方面的技術等級明顯低于正線,需要限速通過。

據新華網2008年4月29日題為《不該發生的事故——“4·28”列車相撞原因追蹤》的報道,2008年4月23日,濟南局印發154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》(以下簡稱“154號文件”),定于4月28日零時開始執行。這份文件的主要內容就是調整膠濟線的運行圖,文件規定要把列車運行監控器(俗稱“黑匣子”,控制器里面規定了每段線路的最大運行速度,如果機車司機沒有按照這個限制速度運行的話,運行監控器就會自動報警)的速度由145km/h調整為80km/h,所有通過這一路段的列車,在沒施工之前速度都是145km/h。由于施工,從4月28號起,所有運監器的都將速度調整為80km/h。

4月28日事故發生之日,恰好為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。

在鐵路運行中,對車速起到決定性作用的是調度命令。列車運行圖是鐵路調度部門行車指揮的依據,也就是說,即便沒有收到154號文件,只要濟南鐵路局及時發布限速調度命令,悲劇仍可避免。通常的做法是,濟南鐵路局發出限速調度命令,T195次列車所屬的北京機務段接到后,將相關限速數據輸入司機所持的IC卡,然后插入列車上的“黑匣子”(列車運行監控記錄裝置)。這樣便會由列車自動控速,若司機因為疏忽等原因未執行限速命令,列車將會自動制動減速或停車。

然而,根據新華網2009年4月29日的報道,在154號文件下發3天之后,即4月26日,濟南局又發布了另外一個調度命令,即4158號調度命令,要求取消多處限速,其中包括王村至周村東間便線(事故發生地)的限速命令。154號文件要求限速,4158號調度命令卻又取消了限速,并且文件和調度都是由濟南鐵路局下達的。在鐵路系統,調度命令文件級別比較低,一般都直接以文件、傳真、電報等方式發送到各調度臺、車站信號樓、機務段、機車,且很快就能得到執行。

由于調度命令很快傳達到北京機務段,調度人員依照4158號命令,將時速80km/h的限速從運行器中刪除,列車速度由原來的80km/h又變為145km/h。據事故第二天新華社報道稱,154號文件僅在局網上發布,對外局及相關單位則以普通信件的方式車遞,而且把北京機務段作為了抄送單位,直至事故發生仍不知所蹤。于是,在第一個環節就埋下了隱患。

失誤二 漏發的調度命令

雖然犯了文件與調度命令互相沖突的錯誤,但補救的機會仍然存在,也就是人控防范措施。

4月28日凌晨1時許,路過王村的2245次列車發現,現場臨時限速標志(80)和運監器數據(不限)不一致,隨即將這一情況向濟南鐵路局反映。于是,濟南鐵路局于4時02分補發了4444號調度命令:在k293+780至k290+784之間,限速80km/h。按照常規,此調度命令通知到鐵路站點,然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音,并記入列車“黑匣子”。

調度員接到4444號調度命令后,立即告訴所有通過事故路段的司機,該處路段一定要限速,不能按照運監器數據運行。同時告訴車站,一定要呼叫列車司機減速慢行。王村站值班員將最新的調度命令發給了所有的列車,卻未與T195次列車司機進行確認,也未執行車機聯控。T195次列車司機最終也沒有收到這條命令。于是,第二個防范事故的時機又錯過了。沉沉夜幕中,T195次列車司機駕駛著一列沒有安全保障的列車一路疾馳。

失誤三 疏忽的觀察望

前兩個關口都失守了,還有沒有挽救的機會呢?前面幾道關口都是在司機不知情的情況下發生的,司機無力改變,但是并不意味著司機沒有機會避免事故的發生。這個時候,最后一道關口就掌握在司機本人手里:依靠T195次列車司機的肉眼觀察,當司機發現據事故路段800m處80km/h的限速牌時,應立即對列車實行限速。

國家安監總局事故調查組成員表示,凌晨4:30是司機最為疲憊的時候,司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務員也沒有認真望,失去了防止事故發生的最后機會。T195次列車司機繼續駕駛著機車以131km/h的速度,呼嘯著通過事故路段。

所有環節的失控在于責任心的缺失

為什么列車運行的所有安全防范環節都一一失控,最終導致72條鮮活生命的離去,原因何在?事故調查組認定,“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故是一起責任事故,暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的問題。

從上述關鍵環節的失控我們看到,相關單位安全管理混亂,有關人員違反規章和作業標準,并且對有關文件、調度命令不僅錯發,而且漏發;崗位責任制不落實,使列車超速行駛未能及時得到制止;安全基礎管理工作薄弱,一些安全措施未能得到落實;監督管理工作不到位,重大安全隱患未能得到及時整改等。

事故發生后,國家安監總局參與調查該事故的領導表示,所有環節的失控都在于責任心的缺失。制度再完善,也需要一線員工和管理人員的責任心來付諸實施。

對于這場共造成72人死亡、416人受傷的特別重大交通事故的處置結果是,共有37名事故責任人受到責任追究。其中,濟南鐵路局常務副局長、局黨委常委郭吉光等6名事故責任人被移送司法機關依法追究刑事責任;31名事故責任人受到黨紀、政紀處分,給予時任濟南鐵路局局長陳功行政撤職、撤銷黨內職務處分,給予時任濟南鐵路局黨委書記柴鐵民撤銷黨內職務處分,給予鐵道部副部長胡亞東記大過處分,給予鐵道部部長劉志軍記過處分。

“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故從發生到結案歷時一年多時間,至此,這場特大交通事故終于畫上了一個句號。但是,隨著我國鐵路現代化、高效和高速的發展,如何保證鐵路的運輸安全,將始終是鐵道運輸中的重中之重。

編輯楊 璇