獻策新醫改：淺談社區首診制的實現

馬春燕

醫療衛生事業關系著人民的生命安全和身體健康，是重大的民生問題，我國政府對比非常重視并取得了顯著成就。但當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求之間的矛盾還比較突出，“看病難、看病貴”仍然困擾和制約著我國衛生事業的發展和人民健康的維護。為解決這一問題，2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)中把重點放在社區，提出“加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡……逐步承擔起居民健康‘守門人的職責”、“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”在隨后下發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》中也明確提出“開展社區首診制試點”。

一、推行社區首診制的重要意義

所謂社區首診制度(the system of the first treatment in the community)，是指居民在患病需要就診時，須首先到社區衛生機構接受全科醫生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫院尋求專科醫生的服務，必須要經過社區全科醫生的轉診。

一直以來，我國居民可以自由地到大醫院去看普通門診，病人就醫嚴重向大醫院傾斜，使得三級醫院承擔了大量的常見病、多發病的診療任務，基層醫療機構的診療量不到大醫院總診療量的30％。這種自由的代價自然是醫療資源的浪費和醫療費用的上漲。那么，是不是這些病人確實都有必要到大醫院門診就醫呢?根據調查，大型綜合醫院門診病例中，64.18％的問題是可以在社區解決的，若實現病人的合理分流，則可節省40％的醫療費用。因此，實行社區首診制，引導病人合理分流，可使大量常見病、多發病在社區得到解決，一方面可以減輕大醫院過高的診療壓力，緩解“看病難”問題，提高衛生資源的利用效率，實現衛生資源的合理配置；另一方面，可以以相對更為低廉的費用滿足居民的基本醫療需求，從而緩解“看病貴”問題。

實行社區首診制，能更好地適應我國人口老齡化和疾病譜的改變，使居民獲得及時、有效、連續、穩定的服務，更好地維護和促進社區居民的健康。無論是老年人還是慢性病人先去社區進行治療和護理，或者建立家庭病床，可使社區全科醫生與患者形成一對一關系，建立居民健康檔案，對居民的健康進行科學管理，提供健康教育、醫療保健、護理和康復治療等綜合性的醫療服務。如果社區醫生無法診治的再轉診到上級醫院，并將居民在社區和上級醫院就診的醫療信息及時更新和補充到居民健康檔案中，掌握居民的健康狀況。這樣，若患者病情穩定后再回到社區，社區也可方便地對其繼續觀察、護理，從而實現對社區居民持續性、綜合性、協調性的負責照顧，更好地維護和促進社區居民的健康。

二、實現社區首診制的具體建議

推行社區首診制是滿足我國居民基本醫療衛生需求、緩解“看病難、看病貴”問題的主要趨勢和必然選擇。但是現階段，在我國全面推行社區首診制的條件還不具備。目前我國社區衛生服務機構的醫療水平較低，缺乏對病人的吸引力，病人對社區衛生服務機構也缺乏了解和信任。針對目前推行社區首診制面臨的制約因素，政府及有關部門應積極采取有效措施，為試點到全面推行社區首診制創造成熟的內外條件。

那么怎樣才能使普通民眾愿意選擇首診到社區衛生服務機構，也就是真正實現社區首診呢?筆者認為，可以從以下幾個方面入手：

1、提高社區衛生服務的知曉度

社區居民對社區衛生服務的知曉是實現社區首診制的前提。相關部門和機構應該采取多種形式、多種層次開展對社區衛生服務的宣傳，提高居民對社區衛生服務的知曉度：從政府及衛生行政部門來說，可以通過主流新聞媒體對社區衛生服務和社區首診制進行大力宣傳，形成廣泛的社會輿論支持，引導民眾轉變傳統的就醫觀念。另外，社區衛生服務機構可以聯系所在社區及街道，通過社區板報、組織講座、參與社區活動、發放傳單等形式，宣傳社區衛生服務的機構設置、地點、服務內容、服務形式、相關政策等，在宣傳中突出社區衛生服務的特色和社區首診的好處。同時社區衛生服務人員要以過硬的診療技能、良好的服務態度來實現對社區衛生服務的無形宣傳，形成“一傳十、十傳百”的擴大效應。

2、鍛造社區衛生服務的認可度

社區居民對社區衛生服務的認可是實現社區首診制的基礎和關鍵。居民的就醫行為關系到自身的健康和生命安全，所以老百姓只會選擇信得過的醫療衛生機構去就醫。居民患病后是否愿意首診到社區衛生服務機構去，關鍵在于，社區衛生服務機構是否能很好的提供普通門診服務，并且合理的轉診。簡言之，就是社區衛生服務機構的服務能力和服務質量要有保障。

首先，在社區衛生服務的硬件方面，政府要承擔起主要責任，加大財政投入，加快建設社區衛生服務機構，負責相關的基礎設施、基本設備、人員經費及開展公共衛生服務的業務經費。同時，可以鼓勵社會資本進入社區衛生服務領域，使更多的醫療機構，例如一級二級醫院、企業醫院、民營醫院向社區下沉，以增加社區衛生服務的供給能力，并通過良性競爭促使各社區衛生服務機構改進服務質量，提高服務效率。對于這些機構提供的基本醫療衛生服務，政府可以通過出資為社區居民購買的方式或與醫療保險機構簽訂合同等方式實現服務的提供；對于其承擔的公共衛生服務，則由政府負責費用補償。政府對社區衛生服務機構還要實行強有力的監督，制定相關規定，規范社區衛生服務機構的行為，進行考核評價并實施獎懲措施來保證其功能的有效發揮。

其次，在英國等社區衛生服務較為完善的國家，扮演居民健康“守門人”角色的是全科醫生。也就是說，社區首診制是通過全科醫生來實現的。但是目前我國社區衛生機構不僅普遍缺乏合格的全科醫生(全國僅有2千多人具備全科醫師資格)，而且現有衛生技術人員大多學歷低、觀念落后，技術水平不高，導致了群眾對社區衛生服務的能力和服務質量的懷疑和不信任，影響了社區首診制的推行。面對這樣的現狀，我們亟需培養和壯大社區衛生服務的人才隊伍。全科醫生今后將成為我國社區衛生服務的主力軍，國家應加大高等醫學教育對全科醫生的培養，規范全科醫生的資格認證和準入制度。但是在我國，全科醫生的培養和其隊伍的壯大還需要一個發展過程，所以現階段提高社區醫生的水平是當務之急，可以通過如下方式：一是對社區衛生服務的在崗技術人員進行嚴格的全科醫學培訓，并通過考試取得全科醫生資格證書后再上崗從業；二是社區衛生服務機構可以返聘一批退休專家到社區服務；三是鼓勵一批高等醫學院校的畢業生到社區工作；四是定期組織一批大醫院的臨床科室具有主治醫師以上職稱的醫生到社區坐診。另外，新醫改方案中提出“探索允許醫生多點執業”，這樣就可以通過允許一些大醫院的醫生或專家在自家附近的社區醫院掛點的方式，來實際提高社區衛生服務的診療能力和服務水平，吸引居民到社區就醫。

第三，作為醫療服務體系和居民健康的“守門人”。社區

衛生服務的關鍵資質不僅是必須提供良好的普通門診服務，尤其應該具備正確判斷服務對象病情嚴重程度從而采取適當轉診措施的能力，所以，還應完善雙向轉診制度。由衛生部門制定出臺雙向轉診管理規范，包括轉診標準、轉診制度和有效的監督管理機制，明確醫院和社區衛生服務機構的功能、職責及服務范圍，并嚴格限定各自的職能，真正貫徹落實相關政策。

3、突出社區衛生服務的吸引力

社區衛生服務對社區居民就醫的吸引力是實現社區首診制的催化劑。對于社區首診制的推行，完全使用強制手段不見得能收到良好的效果，應注重采用多種方式突出社區衛生服務的優越性，吸引人們自覺自愿的選擇社區首診。

第一，以較高的醫保報銷比例和較低的診療、藥品價格突出社區衛生服務的優越性，吸引居民選擇社區首診。

一方面，醫保政策應向社區衛生服務傾斜，將考核合格的社區衛生服務機構和相關的診療項目、藥品目錄納入醫保體系，較大幅度地拉開到社區衛生服務機構和到醫院就診的報銷比例之間的差距，條件成熟的地區可以實行未經社區首診直接到醫院看病的費用醫保不予報銷的措施。另外還可以探索單病種如高血壓等慢性病，在社區就診自付比例低于醫院等措施吸引病人，使社區首診得以實現。

另一方面，社區衛生服務作為基本醫療服務，應該以較低的就診費用體現其優越性。根據新醫改意見，從2009年起，政府舉辦的社區衛生服務機構全部配備和使用國家基本藥物目錄中的基本藥物，并按照購進價格實行零差率銷售，而且基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。通過這些措施，居民到社區衛生服務機構就診就能獲得經濟上的實惠，從而引導他們選擇社區首診。

第二，通過有效發揮社區衛生服務具有的“醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導”六位一體的服務功能，最大限度地維護和促進社區居民的健康，吸引居民選擇社區首診。隨著我國人口老齡化和疾病譜的改變，威脅居民健康的越來越多的是慢性病，社區衛生服務機構可充分發揮“六位一體”的優勢，開展所在社區的常見病、多發病防治知識的健康教育與康復保健，增進社區居民對社區醫療機構及相關防病治病知識的了解。社區衛生服務機構還可根據社區診斷，明確社區常見健康問題，并采取高效的干預手段，促進社區居民的群體健康；同時根據居民的健康檔案，有針對性地開展個性化服務，對居民個體實現連續、穩定的健康維護，以最大限度的保護、促進個體和群體的健康來吸引社區居民。

第三，通過不同于醫院的多樣化服務方式和地理位置的優越性，為社區居民就醫提供最大的方便，滿足社區居民的多樣化需求，吸引居民選擇到社區首診。一方面通過合理的區域衛生規劃設置社區衛生服務機構，在空間上，使社區居民就診更及時、方便；另一方面，社區衛生服務的服務方式比較多樣，可以通過坐門診、上門服務、設立家庭病床等方式實現對病人的診療、護理，還可以通過設立熱線為社區居民提供24小時的醫療保健知識和咨詢，以滿足不同病人的多樣化需求，實現社區首診。

社區首診制是滿足我國居民基本醫療衛生需求，緩解“看病難、看病貴”問題的重要措施，現階段我國在推行社區首診制方面還存在很多問題和制約因素，我們要調整觀念、提高認識，只有政府、衛生行政部門、醫療保障部門、社區(街道)以及廣大居民多方參與和協調互動，在社會層面上形成廣泛共識，才能更好的推行社區首診制，為維護我國人民的健康服務。

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