成都公交燃燒案的內(nèi)控反思

李若山　陳　策

2009年6月5日上午8:02，成都市一輛車牌號為川A49567的9路公交車從天回鎮(zhèn)駛往市區(qū)的途中在川陜立交下橋處發(fā)生燃燒。受傷傷員被運送到了成都軍區(qū)總醫(yī)院、中國核工業(yè)總公司成都416醫(yī)院、五冶醫(yī)院進行救治。該事故已造成27人死亡、74人受傷。

事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局局長駱琳等領(lǐng)導立即派有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，核查原因。省長蔣巨峰、成都市委書記李春城和眾多市領(lǐng)導也在第一時間趕赴現(xiàn)場，就全力搶救傷員、善后工作、調(diào)查事故原因等作出緊急指示，并要求衛(wèi)生部門馬上在救護車、醫(yī)護人員、醫(yī)院等方面作好人員及物資準備。在京出差的成都市市長葛紅林接報“6·5”重大事故通報立刻趕回成都。

目前，四川省已成立由副省長李成云為組長的“6·5”重大事故調(diào)查組，對事故原因進行調(diào)查和認定。國家安監(jiān)總局也派出一個由一名司長帶隊的事故調(diào)查組前往成都。事故車輛的駕駛員已被帶到公安機關(guān)接受調(diào)查。

省長蔣巨峰和成都市委書記李春城在事故發(fā)生后立刻要求在全省和全市范圍內(nèi)就交通、航運、礦山等各種行業(yè)組織安全大檢查，排除隱患，強化安全措施，嚴防類似事故再度發(fā)生，堅決遏制重、特大事故發(fā)生。四川省副省長李成云及成都市副市長白剛等已開始對包括9路公交車公交總站在內(nèi)的有關(guān)單位進行突擊檢查。

這是一場公交車自燃的意外，還是人為的過失，乃至刻意的犯罪？慘劇已經(jīng)釀成，事故原因的調(diào)查還需要時間。從內(nèi)部控制的角度出發(fā)，結(jié)合財政部等五部委2008年最新發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，本文希望從COSO五要素框架出發(fā)分析公交公司在這起公交車燃燒慘劇中存在的內(nèi)部控制問題。

1內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責分配、內(nèi)部審計、人力資源政策、企業(yè)文化等。

人力資源和企業(yè)文化似乎是全國各大公交公司的軟肋。特別是在上海等全國特大城市，需求遠大于供給的市場環(huán)境決定了公交公司的強勢地位。

人員素質(zhì)不高是許多公交公司的老問題。公交車司機衣著不整，腳穿拖鞋在全國隨處可見。在這次成都9路公交車燃燒事故中，公交司機體現(xiàn)了基本的素質(zhì)。在察覺到車輛冒煙后，司機打開所有車門，從駕駛室車門下來后，立即幫助救助乘客。但司機的安全意識根據(jù)事后證據(jù)顯示卻有待提高。司機對于車上乘客提示的反應(yīng)說明了一定的問題。在車開到橋上時，有乘客向司機喊：“車上有味道，快停下來看一下哦。”司機卻以“橋上停車不安全，馬上就要到站了”的說法拒絕了該乘客的要求。

對于車上乘客的提示，如果司機及時采取措施，一場災(zāi)難也許不會發(fā)生，至少不會造成重大人員傷亡事故。

難道這僅僅是一名公交司機的安全意識淡薄嗎？筆者瀏覽了成都公交公司的網(wǎng)站，并沒有發(fā)現(xiàn)對一線員工的安全教育報道。或許公交公司僅僅是未將其披露，可是公交公司是如何抓安全運營的？公交公司平時是如何培訓員工的？公交公司如何出臺和落實相關(guān)安全和責任措施？對于這一系列問題的答案，公交公司應(yīng)該提供給市民一個公開透明的了解渠道。

企業(yè)文化也是公交公司內(nèi)部控制環(huán)境的一大問題。隨著90年代市場化的推進，許多公交公司開始將各公交車承包給司機負責，司機的收入和運載的乘客數(shù)成正比。于是，為了多爭搶客源，多創(chuàng)經(jīng)濟效益，許多公交車開的異常快。當公交司機只能把精力全部投入到駕駛當中，而對其車身可能發(fā)生的意外和災(zāi)難，包括起火自燃，是沒法顧及和及時發(fā)現(xiàn)的。此次9路公交車據(jù)稱就是其中的代表。網(wǎng)上經(jīng)常曝光一些城市“瘋狂公交”的現(xiàn)象。筆者在上海也曾經(jīng)歷過。這表明公交運營體制還存在不少弊端。上海市政府在2009年初開始改革公交運營系統(tǒng)，再次強調(diào)公交公司的公益性質(zhì)。這是一種對于趨利化的公交系統(tǒng)文化的更正。上海在公交系統(tǒng)改革方面走在了全國的前列。

2風險評估

風險評估是企業(yè)及時識別、系統(tǒng)分析經(jīng)營活動中與實現(xiàn)內(nèi)部控制目標相關(guān)的風險，合理確定風險應(yīng)對策略。這種風險包括了公司因素導致的內(nèi)部風險和宏觀環(huán)境下的市場以及時代因素的外部風險。

成都公交系統(tǒng)外部的一大風險在于過大的市場需求，至少在9路公交上是這樣。

一名曾乘坐過9路公交的成都市民指出，為了多拉乘客，提高運營效率，9路公交的司機幾乎都是操起嗓門喊乘客往里面擠。在這人頭攢動的空間里，出現(xiàn)意外要想瞬間就逃離車廂，那是非常困難的。

此次事件發(fā)生的時間8:02正是上下班高峰，許多成都市民指出9路公交此時基本上爆滿，打不開門很正常。

另外，此次出事的公交車上核定的載客人數(shù)為75人，但最終卻擠上了大概120人左右。依《道路交通安全法實施條例》第55條的規(guī)定，“公路載客汽車不得超過核定的載客人數(shù)，但按照規(guī)定免票的兒童除外”。對于大眾超載的質(zhì)疑，相關(guān)部門認為“超載在別的很多的城市都是十分突出的現(xiàn)象。現(xiàn)在由于運力非常困難，超載的現(xiàn)象在成都市很多公交車上都存在”。以運力困難和其他城市同樣存在該問題作為答復實際已默認該問題的存在。作為公交公司，即使現(xiàn)階段不能完全解決該問題，也需要完善公交車內(nèi)的安全措施，至少保證乘客的生命財產(chǎn)安全的基本權(quán)利。

公交公司內(nèi)部同樣存在多種風險因素。

出事的公交車是2005年2月份出廠的柴油空調(diào)車，已經(jīng)行駛了27萬公里，實行無人售票。這種車油箱在車體右后方，有5個窗戶可以打開，全車系鋼化玻璃，所以必須用安全錘才能擊碎玻璃，車上備有滅火器。

實行無人售票，只配備一名“萬能”司機雖是國際趨勢，但考慮到我國公交車廂人滿為患的國情，在發(fā)生意外事故時，僅靠司機一人很難照顧周到。

車上有5個窗戶可以打開，但其中4個是沒有辦法通過的。整個車共有4個安全錘，兩個位于車后方。

該車型的車門是由電路控制的，一旦電路被燒斷了，就沒有辦法打開了。

這種車門和車窗的裝備，外加過少的人員安排直接導致發(fā)生火災(zāi)時產(chǎn)生極大風險。事實上，公安機關(guān)8時2分接到報警，消防車正式到達現(xiàn)場開始出水撲滅火災(zāi)是8點11分。中間包括途中和被堵一共9分鐘。可就是在這9分鐘內(nèi)，25條生命消失殆盡。

3控制活動

控制活動是企業(yè)根據(jù)風險評估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風險控制在可承受度之內(nèi)。《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》明確指出“企業(yè)應(yīng)當結(jié)合風險評估結(jié)果，通過手工控制與自動控制、預防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，運用相應(yīng)的控制措施，將風險控制在可承受度之內(nèi)。”

針對上述風險，成都公交似乎沒有足夠的風險控制措施。

首先，由于種種原因，公交系統(tǒng)很少安排有針對性的應(yīng)急逃生演練，這種情況下，一旦意外發(fā)生，便很容易出大問題。這是全國公交系統(tǒng)普遍存在的問題，筆者從小到大從未經(jīng)歷過公交應(yīng)急逃生演習。

其次，許多目擊者并未發(fā)現(xiàn)出事的公交車上有且僅有3支救生錘。據(jù)公安部門提供的證據(jù)顯示，本應(yīng)配備4支救生錘的出事公交車只配備了3支。這是屢次公交發(fā)生燃燒事件后普遍存在的問題。對于成都公交而言，只有新車以及部分較為高檔的車才配置有。而其他的公交車或者救生錘丟失，或者由于司機擔心救命錘再次丟失而將其收到工具箱內(nèi)保存。

由于出事的公交車采用鋼化玻璃，車輛起火后乘客試圖砸開玻璃未果，外面的摩的師傅幫忙用工具才砸破。當大火燃到車玻璃處時，竟有窗玻璃還是完整無缺的。

雖然存在財產(chǎn)丟失的風險，但考慮到救生錘在發(fā)生重大危機時發(fā)揮的作用，公交公司有必要犧牲局部利益保證公司整體的利益。

另外，在公安部門證實公交車存在救生錘以前，許多幸存?zhèn)麊T表示未發(fā)現(xiàn)公交車上有救生錘。這說明救生錘的擺放、救生錘位置的提示存在安全漏洞。

最后，出事的公交車在發(fā)生燃燒后車門無法打開。現(xiàn)在存在兩種說法：（1）燃燒導致的故障。即燃燒導致系統(tǒng)短路，車門無法打開；（2）事發(fā)時由于車內(nèi)乘客都擠到了車門口，車門無法不開。事實上，由于車的后門無法打開，乘客們想從前門跑，造成了眾人的傷亡。但無論結(jié)論是哪種，公交公司實際都沒有采取足夠的控制措施保證事發(fā)時乘客的順利逃生。

4信息與溝通

信息與溝通是企業(yè)及時、準確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在企業(yè)內(nèi)部、企業(yè)與外部之間進行有效溝通。

保證公交公司內(nèi)部和公司與外部環(huán)境的溝通對于控制風險至關(guān)重要。

實際上，出事的公交車上還有一個公交公司專業(yè)人員才知道的緊急情況下可以開門的栓，但是普通人不了解。由于沒有明顯的標示和公共教育，這個生命之栓在關(guān)鍵時候沒有發(fā)生任何作用，直接導致重大傷亡。

公共災(zāi)難逃生知識對我們的搶救和善后有重要意義，但這些逃生知識不是一成不變的。知識的普及和更新需要政府部門、專業(yè)機構(gòu)在日常多作不厭其煩的提醒和宣傳。比如，可用小冊子或宣傳片等手段，把災(zāi)難應(yīng)急和防范常識送進學校、社區(qū)、單位。筆者就發(fā)現(xiàn)上海的公交系統(tǒng)常常利用公車上的視頻系統(tǒng)不斷播放緊急情況下的疏散逃生常識。

就在2009年5月，北京、上海、烏魯木齊、邯鄲等全國各大中小城市就已經(jīng)陸續(xù)發(fā)生過公交車自燃事件，所幸并無人員傷亡。成都市交通委員會也剛剛下發(fā)了《關(guān)于開展2009年‘全國安全生產(chǎn)月活動的通知》，而6月1日至30日正值此“安全月”活動時段當中。如果成都公交公司能從這些事件中及早吸取教訓，并在“安全生產(chǎn)月”中不斷自查且向下貫徹討論自（下轉(zhuǎn)10頁）

（上接6頁）身可能存在的安全隱患，此次的公交燃燒案損失也不至于如此慘重。

5內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是企業(yè)對內(nèi)部控制建立與實施情況進行監(jiān)督檢查，評價內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當及時加以改進。

我們無從了解成都公交公司對于內(nèi)部監(jiān)督檢查的頻率和效果。但從如下事件至少可以看出內(nèi)部監(jiān)督并沒有得到足夠的重視。

2006年4月，四川質(zhì)量報發(fā)表題為《捅開城市公交應(yīng)急漏洞》的文章，報道描述除個別空調(diào)車上有3個以上的救生錘外，許多空調(diào)公交車上幾乎沒有救生錘，有的甚至連底座都沒有（如川A49567的62路、川A50872的56路、川A49646的56路、川A47694的56路、川A45884的34路等）。而此次出事公交車的牌照正是：川A49567。

一個3年前就被人提醒的問題，成都公交公司內(nèi)部監(jiān)督檢查中不可能一無所知。可就是直到3年后，這個問題依然沒有任何改善。這說明公司的內(nèi)部監(jiān)督檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

一輛常見不大的公交車在短短幾分鐘內(nèi)讓27條生命瞬間消逝，剩下的74人也經(jīng)歷了人間地獄般的煎熬。無論是天災(zāi)還是人禍，從管理機制上入手，反思成都公交公司內(nèi)部控制中存在的缺陷問題都刻不容緩。事件的直接原因只能為我們解答此次悲劇的謎團，而要保證類似慘劇不再發(fā)生，內(nèi)部控制的改善則是必需之舉。（作者單位：復旦大學管理學院、

上海立信銳思信息管理有限公司）