深圳市羅湖區(qū)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病患者病原菌分布和耐藥性分析

鐘小珍 韋潔宏 楊 婷 蔡毅華 鄭文璇 覃桂芝 田 琦 郝同雨

1.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣東深圳 518001；2.深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，廣東深圳 518001

臨床上血液病患者最常誘發(fā)肺部感染，其中中性粒細(xì)胞缺乏引起的繼發(fā)感染是該類患者最主要的死亡原因之一，此類患者因中性粒細(xì)胞缺乏，致機(jī)體免疫功能低下，感染初期炎癥癥狀和體征不明顯，故治療難度大，致死率較高[1]。發(fā)熱可能是中性粒細(xì)胞減少性血液病患者感染的唯一臨床癥狀，且臨床上僅20%～30%中性粒細(xì)胞減少患者可確定感染病原體和感染部位，一般最常見(jiàn)的感染部位包括皮膚、肺和胃腸道，其次是血液、肛周、上呼吸道[2-3]。此外中性粒細(xì)胞缺少伴肺部感染的患者治療費(fèi)用更高、治療難度更大，故死亡率較高，其他部位感染的患者若未及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟腥竞笏劳雎嗜匀惶幱谳^高水平[4]。不同地區(qū)中性粒細(xì)胞缺乏患者病原菌的分布和耐藥性有各自地區(qū)的特點(diǎn)，研究中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱血液病患者病原菌分布及耐藥情況，從而指導(dǎo)臨床上抗菌藥物使用的準(zhǔn)則，為當(dāng)?shù)嘏R床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的選擇提供一定研究數(shù)據(jù)和依據(jù)，意義重大[5]。本研究回顧性分析深圳市羅湖區(qū)305例發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病患者的臨床資料、藥敏結(jié)果，分析病原菌分布和耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年12月深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)血液科收治的305例發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，其中男183例，女122例，平均年齡（52.36±4.76）歲。收集研究對(duì)象的血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本作為菌株研究標(biāo)本。

發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱是指口腔單次溫度（≥38.3℃或≥38℃）持續(xù)超過(guò)1 h，且中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L或<1.0×109/L，在后續(xù)48 h 內(nèi)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L，并排除中性細(xì)胞減少存在感染引起的發(fā)熱患者。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即患者有發(fā)熱表現(xiàn)或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)并隨著以下條件中的一個(gè)發(fā)生：①全身性中毒癥狀但無(wú)明顯感染病灶；②未能解釋的出血點(diǎn)、皮疹、肝脾腫大；③具有轉(zhuǎn)移性或浸潤(rùn)病灶；④血壓降低40 mmHg 以上或心臟收縮壓力<90 mmHg。病原學(xué)診斷：①患者血培養(yǎng)中檢出致病微生物；②患者血液中檢測(cè)到病原體抗原。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②臨床資料完整的患者。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①中性細(xì)胞減少但存在感染引起的發(fā)熱患者；②合并腫瘤等其他惡性疾病者。

研究中納入的所有受試者均知情同意本研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 菌株鑒定

參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[8]對(duì)病原菌進(jìn)行培養(yǎng)及鑒定，將標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、麥康凱平板（鄭州瑞貝特），置于5% CO2培養(yǎng)箱，35℃條件下，培養(yǎng)24～48 h。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)

培養(yǎng)出致病菌后，采用全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（MALDI-TOF MS，德國(guó)布魯克公司）及VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國(guó)梅里埃公司）配套的藥敏卡進(jìn)行鑒定藥敏分析，流感嗜血桿菌藥敏采用ATB HAEMO（法國(guó)梅里埃公司）藥敏條進(jìn)行檢測(cè)。肺炎鏈球菌的青霉素藥敏結(jié)果必要時(shí)采用E-test 條糾正。結(jié)果判讀依據(jù)美國(guó)CLSI2010版標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行。

大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC27853 為質(zhì)控菌株，由廣東省臨檢中心提供。

2 結(jié)果

2.1 血液病患者的病原菌分布情況

305例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，共分離出非重復(fù)的病原菌82株，其中革蘭氏陰性菌61株，占74.39%；革蘭氏陽(yáng)性菌18株，占21.95%；真菌3株，占3.66%。其中，革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最多，共31株（37.80%），其次為肺炎克雷伯菌，共11株（13.41%）；革蘭氏陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，共8株（9.76%）（表1）。

表1 血液病患者的病原菌分布情況（n=82）

2.2 革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌的耐藥率分析

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌同類屬于腸桿菌科，故耐藥譜有類似之處。兩者對(duì)β 內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物耐藥率在40.00%～90.00%，但是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合物哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，分別為6.00%、11.00%；阿米卡星對(duì)腸桿菌科具有較高的抗菌活性，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的耐藥率分別為25.50%、12.30%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁耐藥率分別為38.00%、10.00%。此外相比于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類藥物（加替沙星、環(huán)丙沙星）比較敏感，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類（美洛培南、亞胺培南）抗菌藥物均高度敏感。銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南、亞胺培南抗菌藥物同樣高度敏感，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，為12.00%～26.00%（表2）。

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率分析

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭氏陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)33.00%～100.00%；對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素等敏感性較高。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)對(duì)紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌，高達(dá)44.00%～100.00%，但其對(duì)利福平、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素同樣具有較高的敏感性（表3）。

表2 革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌的耐藥率分析（%）

表3 革蘭氏陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率分析（%）

3 討論

血液疾病患者化療后常伴中性粒細(xì)胞減少，進(jìn)而累及淋巴細(xì)胞和黏膜系統(tǒng)，引起機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)一步加重患者的病情。全身各個(gè)器官中，呼吸道是最易受定植或外界病原菌感染的部位，進(jìn)而發(fā)展為肺部感染，嚴(yán)重危及患者的生命安全[10]。最初，由于臨床上經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致病原菌的選擇性耐藥明顯增加，因此在未得到病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前，若能規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)地使用抗菌藥物不但有助于減少細(xì)菌耐藥經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇，并且可降低中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的病死率。

病原菌的分布及耐藥性與患者所采納的治療方案相關(guān)，故針對(duì)不同疾病、不同地區(qū)行流病學(xué)數(shù)據(jù)的調(diào)查與分析可更好地指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥的選擇[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，305例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本共分離出非重復(fù)的病原菌82株，其中革蘭氏陰性菌61株，占74.39%，革蘭氏陽(yáng)性菌18株，占21.95%；真菌3株，占3.66%，與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Bacterial Resistance Monitoring Network，CHINET）數(shù)據(jù)相當(dāng)[12]。提示臨床上可首先針對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌藥物進(jìn)行治療。此外值得注意的是，革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最多，其次為肺炎克雷伯菌，故在臨床上應(yīng)著重注意該類菌種的耐藥性，以便更精確地選擇抗菌藥物。

進(jìn)一步對(duì)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌進(jìn)行耐藥分析，結(jié)果顯示，革蘭氏陰性菌中同屬于腸桿菌科的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌藥譜有類似之處，均對(duì)β 內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物不敏感，而對(duì)β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合物哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致[13]，提示臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合物進(jìn)行治療。阿米卡星、頭霉素類抗菌藥物對(duì)上述兩種腸桿菌科病原菌具有較高的抗菌活性；此外相比于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類藥物比較敏感，兩者對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物均高度敏感，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]，說(shuō)明上述藥物在臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物具有較高的優(yōu)先級(jí)，可首選此類藥物進(jìn)行抗菌治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南、亞胺培南抗菌藥物同樣高度敏感，提示銅綠假單胞菌感染患者應(yīng)首選該類藥物進(jìn)行治療；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，提示該類患者可優(yōu)先選擇此類藥物行抗菌治療。革蘭氏陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物耐藥率較高，不建議臨床治療首選；對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素等敏感性較高，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-17]，提示針對(duì)金黃色葡萄球菌感染可首選上述藥物進(jìn)行治療。此外凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性高于金黃色葡萄球菌，但其對(duì)利福平、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素同樣具有較高的敏感性，建議該病原菌感染的患者可采取與治療金黃色葡萄球菌感染的同一方案。

綜上所述，深圳市羅湖區(qū)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少性血液病患者病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，對(duì)美洛培南、亞胺培南抗菌藥物均高度敏感，建議臨床上可優(yōu)先選擇此類藥物進(jìn)行抗菌治療。