血清總膽紅素濃度對胰十二指腸切除術后并發癥的影響

王俊 李升平 林國和 徐立 陳敏山 張亞奇 李錦清

·短篇論著·

血清總膽紅素濃度對胰十二指腸切除術后并發癥的影響

王俊 李升平 林國和 徐立 陳敏山 張亞奇 李錦清

胰十二指腸切除術(whipple術)是治療壺腹部周圍惡性腫瘤的首選方法。多個研究表明，術前總膽紅素水平是影響whipple術后并發癥的獨立危險因素[1-2]，本文比較不同年代在本中心行whipple手術治療患者術前血清總膽紅素濃度對術后并發癥影響，探討在手術技術和圍手術期監護較過去都有很大提高的現在，術前血膽紅素濃度是否仍然是影響whipple術后并發癥的獨立危險因素。

一、資料與方法

1．一般資料：收集中山大學附屬腫瘤醫院1973年1月至2008年3月行whipple術且臨床資料完整、術前未引流減黃的99例患者，其中男65例，女34例，年齡17～75歲，平均58 歲；經病理檢查證實，惡性腫瘤97例，包括胰頭癌33例、膽總管下端癌14例、壺腹部癌47例、十二指腸惡性間質瘤2例、十二指腸類癌1例以及良性病變 2例，分別是慢性胰腺炎和胰頭漿液性囊腺瘤；69例以黃疸為主要臨床表現；95例Child法重建消化道，4例胰-胃吻合。1999年12月31日前住院患者歸為A組，2000年1月1日以后住院患者歸為B組。

2．術后并發癥分類：(1)胰漏：腹腔引流液中淀粉酶含量超過血清正常值上限的3倍，每日引流量gt;50 ml；(2)膽漏：連續引流出富含膽汁的引流液gt;10 ml/d，持續5 d以上；(3)腹腔內或消化道出血；(4)腹腔感染：有腹部感染臨床癥狀或腹腔引流管引流出膿性分泌物者；(5)胃排空延遲：術后需鼻胃管胃腸減壓gt;10 d仍不能正常進食者；(6)其他。術后30 d內病死者為手術病死。

二、結果

1．兩組并發癥發生及病死率比較：全組99例中發生并發癥38例，總的并發癥發生率38.4%，其中A組為55.1%(27/49)，B組為22.0%(11/50)。A組發生胰漏9例，B組3例，6例經非手術治療痊愈，1例于術后11 d經再次手術引流后痊愈，5例病死，均為A組病例。A組4例發生出血，B組3例，其中2例經手術證實為術后腹腔內出血，1例經手術止血痊愈，1例術后3 d病死，為A組病例；3例經胃鏡證實為胃腸吻合口出血及應激性潰瘍；2例出血原因不明，均經內科非手術治療痊愈。A組發生膽漏3例，B組3例，均經外引流后痊愈。A組發生腹腔感染4例，B組1例，4例經抗感染治療后痊愈，1例病死，為A組病例。A組發生胃排空延遲1例，B組1例，均經內科保守治療后痊愈。此外，A組發生切口感染及裂開2例，肺部感染 1例，均經對癥治療后痊愈；急性腎功能衰竭 1例，病死。B組發生切口感染及裂開1例，非手術治療后痊愈；急性哮喘 1例，死亡。

2．兩組臨床指標比較：兩組病例的年齡、性別、術前血清白蛋白、血紅蛋白及胰腺質地、膽管擴張、腫瘤直徑等方面的比較均無顯著差異。A組術前血清總膽紅素、黃疸持續時間、手術時間、術中出血量及并發癥發生率分別為(185.1±72.2) μmol/L、(21±10)d、(6.8±1.2)h、(905.5±302)ml、55.1%，較B組的(101.5±92.0) μmol/L、(15±6)d、(5.6±0.9)h、(533±211)ml、22.0%均有顯著差異(Plt;0.05)。

3．影響術后并發癥的單因素及多因素分析：術前血清總膽紅素濃度均是造成術后并發癥的獨立危險因素(表1、2)。

表1 影響術后并發癥的單因素分析

表2 影響術后并發癥發生率的多因素分析

A組病例中，術前血膽紅素濃度≥171 μmol/L者胰漏發生率較lt;171 μmol/L者明顯升高(Plt;0.05)；而B組的差異無統計學意義。

討論盡管目前whipple術手術死亡率較以前已有大幅降低，但并發癥發生率卻仍然高達30%～40%。多個研究表明，whipple術前血清總膽紅素濃度是術后并發癥的獨立危險因素[2-4]。考慮到現代醫療技術、設備及醫療環境的改善可能造成對術后并發癥的影響，我們把病例分為1999年前(A組)和2000年后(B組)兩組進行比較，結果顯示術前血清總膽紅素濃度、黃疸持續時間、手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率方面的差異具有統計學意義(Plt;0.05)，這可能與近年來影像檢查及內鏡技術的廣泛應用、人們生活水平及健康意識的普遍提高，使得壺腹部周圍惡性疾病較以前得到更早期診斷、早期治療有關。

不管A組或B組，術前血清膽紅素均是影響術后并發癥的獨立危險因素，但多因素分析中A組OR值更高，同時A組中嚴重并發癥(如胰漏、膽漏)導致病死的病例更多。而且A組中術前膽紅素濃度高者，其術后胰漏的發生率顯著增加(Plt;0.05)，分析原因可能與外科醫師的手術技術水平及圍手術期處理的提高有關。這在B組的臨床資料中也得到體現：如B組病例手術時間更短，術中出血更少。Yeo等[2]也認為外科醫師手術技術水平的提高可以減少whipple術后并發癥的發生。另外，在B組病例中我們常規在whipple術后應用生長抑素，而生長抑素作為一種胰酶分泌抑制劑對于減少術后胰漏等并發癥具有特定的價值[5]。

對黃疸患者whipple術前是否進行膽道引流目前仍存在爭議。一種觀點認為術前減黃，尤其是對于重度黃疸者(總膽紅素gt;171 μmol/L),能改善患者的一般情況，使患者在較好的狀態下接受手術，術后并發癥及病死率也減少[6]；而另外一種觀點則認為術前減黃增加感染機會，延誤手術時機，不建議常規減黃[7]。陳東等[8]認為術前減黃能改善患者術后肝功能的恢復，但對遠期預后并無影響。本文結果顯示，近10年來術前黃疸并不是whipple術后并發癥發生的高危因素，胰腺外科手術技術及圍手術期處理的進步對于減少whipple術后并發癥的發生可能更為重要，因此我們不主張whipple術前引流減黃，但下列情況下可考慮選用：嚴重的膽道感染；全身狀況差不能耐受手術，需改善全身狀態以待手術；擬行新輔助化療者。對于膽紅素高于256 μmol/L或者更高者術前是否真正需要減黃，有待進一步的前瞻性、多中心的隨機對照研究。

總之，隨著近年來診斷技術、外科手術技術及圍手術期處理的進步，胰十二指腸切除術后并發癥的發生率較前已有下降，術前血清總膽紅素濃度仍是術后并發癥的獨立危險因素，但其對術后嚴重并發癥發生及手術死亡率的影響不如10年前明顯。

[1] Fathy O,Wahab MA,Elghwalby N,et al.216 cases of pancreati-coduodenectomy:risk factors for postoperative complications.Hepatogastroenterology,2008,55:1093-1098.

[2] Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s:pathology,complication,and outcomes.Ann Surg, 1997,226:248-260.

[3] Schmidt CM,Powell ES,Yiannoutsos CT,et al.Pancreatico-duodenectomy:a 20-yesr experience in 516 patients.Arch Surg,2004,139:718-725.

[4] Shan YS,Sy Ed,Lin PW.Role of somatostatin in the prevention of pancreatic stump-related morbidity following elective pancreati-coduodenectomy in high-risk patients and elimination of surgeon-related factors:prospective,randomized,controlled trial.World J Surg,2003,27:709-714.

[5] Winter JM,Cameron JL,Campbell KA,et al.1423 pancreaticodud-enotectomies for pancreatic cancer:A single-institution experience.J Gastrointest Surg,2006,10: 1199-1211.

[7] Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,et al.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy.J Am Coll Surg,2001,192:726-734.

[8] 陳東，梁力建，彭寶崗，等．術前減黃對惡性低位膽道梗阻患者行胰十二指腸切除術前后肝功能變化的影響.癌癥，2008,27: 78-82.

2008-12-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.018

510060 廣州，中山大學腫瘤防治中心肝膽科，華南腫瘤學國家重點實驗室

李升平，Email: lishengp@mail.sysu.edu.cn