因地制宜探尋多種模式解鄉醫養老之憂

胡　睿

“鄉醫養老”問題已經引起了衛生部、勞動和社會保障部等多部委的高度關注，衛生部也正在對鄉村醫生的待遇問題進行調研，希望對“鄉醫養老”問題有比較好的解決方式。改善鄉村醫生的工作環境和待遇，對于穩定農村衛生隊伍，加強基層衛生體系建設，非常有意義。目前，北京、上海、江蘇等省市，已經在解決鄉村醫生待遇方面，做出了積極探索和有益嘗試，衛生部非常關注這些信息，也在加以研究。但由于各省的經濟發展水平不一致，短期內在全國出臺統一的鄉村醫生養老政策，還有一定的難度。另外，讓鄉村醫生老有所養，還需要各級政府做出探索，更需要多部門的協調，衛生部也將積極與相關部門協商研究此事。

——衛生部農村衛生管理司

以上這段文字，是2008年12月5日衛生部農村衛生管理司就《中國社區醫師》雜志關于“鄉醫養老”問題來函給予的回復，也是面對全國88萬余名鄉村醫生的答復(農村醫務人員數量統計，見表1)。

實際上，探索“鄉村醫生養老如何保障”的工作已經在各地開展，如北京、上海和江蘇三省市結合自身實際情況，分別采取農村養老保險、城鎮居民保險、企業職工養老保險三種保障模式來解決鄉村醫生養老保障的做法，已被衛生部辦公廳轉發各地。衛生部新聞發言人毛群安日前在例行新聞發布會上也表示，以上三種鄉村醫生養老模式有望進一步推廣。

“鄉醫養老”不搞一刀切

幾乎所有的讀者來信中都提到：我們是毛澤東主席“六二六”指示的歷史產物——赤腳醫生，我們雖是農民，從事的卻是農村基層衛生技術工作，承擔了政府交辦的公共衛生服務：幾十年來，我們始終堅持著“以防為主，治療為輔”的方針，奮力工作在三級衛生工作的最基層，用“一根針，一把草”，實實在在扎根農村，守護農村人口的健康(城市人口與農村人口比例，見表2)。北京市勞動和社會保障局農村保險處副處長劉龍體說，“目前建立新型農村養老保險制度還在起步階段，從試點、完善到制度成熟，需要一定的時間。如果等到健全農村養老保險時，再把鄉醫按一般標準納入農村社會養老保險，等于忽視了他們對衛生事業的歷史貢獻和當前在農村衛生服務體系中承擔的重要任務。為保持鄉村醫生隊伍的健康穩定，維護基層衛生服務網絡的鞏固發展，鄉村醫生的養老保障水平應該高于農民。”

2007年10月，北京市在《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制意見》基礎上出臺新規定，將鄉醫養老納入到新型農村社會養老保險制度中，按照“老人老辦法、新人新辦法、中人過渡”的方式，解決鄉村醫生養老保障問題。“老人老辦法”，即2007年12月31日后，男年滿60周歲、女年滿55周歲的鄉村醫生，按照其執業年限，政府、個人共同躉繳農村社會養老保險費后，再按月領取相應的養老金；“中人過渡”，即2008年前已取得執業資質并在村衛生所受聘執業的村醫，男未滿60周歲、女未滿55周歲者，政府、個人共同躉繳相應農村社會養老保險費后，納入本市新型農村社會養老保險制度，實行統一管理；“新人新辦法”，即2008年1月1日后取得執業資質并在村衛生所受聘執業的村醫，按照新型農村社會養老保險制度的規定，參加新型農村社會養老保險制度。

參保中鄉村醫生與農村人口待遇不同之處在于，鄉村醫生養老金由個人賬戶養老金和基礎養老金兩部分組成，而農村人口養老金只有個人賬戶養老金部分。其中，個人賬戶由鄉村醫生所在區縣農村社會養老經辦機構負責為其建立，這一部分養老金的月領取標準，是按照國家規定的基本養老保險個人賬戶養老金計發月數確定。基礎養老金標準全市統一，為每人每月280元，所需資金由市、區縣財政共同籌集。市財政按區縣功能定位向遠郊山區縣適度傾斜，以保證鄉村醫生能每月領到580元的養老金。

劉龍體副處長說，“制定鄉村醫生養老保障制度，需要多部門協商，具體落實工作更需要各部門間分工協作。目前，北京市鄉村醫生身份的確認工作，由各區縣衛生部門負責；繳費的測算及收繳工作，由各區縣勞動保障部門負責；落實補貼資金則由市、區縣財政部門負責。對于不愿繳納保險費的鄉村醫生，各鄉鎮衛生院要與其個人簽署協議。”

“鄉醫養老”靠攏“城鄉一體化”

本刊記者對涉及“鄉醫養老”的兩百封讀者來信，進行了隨機反饋調查，發現絕大多數鄉村醫生并不愿意參加農村社會養老保險。有關人士分析，現行的農村社會養老保險，過于強調個人自主性，缺乏社會保險應有的社會性和福利性，鄉村醫生的工作中承擔公共衛生服務，理應得到相應的社會福利和待遇。考慮到鄉村醫生的收入來源不穩定的特點，和鄉村衛生機構一體化管理進程，可以將企業職工養老保險確定為鄉村醫生養老的主體形式，特別在繳費和保障水平上相對比較適宜，容易落實。但這種模式在解決已離崗或達到離崗年齡仍在崗的鄉村醫生養老問題中存在困難。

2007年，江蘇省衛生、財政、社保部門聯合出臺規定，確定以企業職工基本養老保險模式作為鄉村醫生參保的主體參照形式。據江蘇省衛生廳農村衛生處潘睿介紹，“目前江蘇省已有40多個縣市建立了鄉村醫生養老保險制度，約占全省縣市區總數的50％。”江蘇省推行的鄉村醫生企業職工養老保險模式，因考慮到鄉村醫生繳費能力很弱，難以承受普通的職工養老保險繳費基數和繳費比例，所以勞動和社會保障部門根據企業職工基本養老保險中繳費下限的規定，按當地職工平均工資的60％確定鄉村醫生最低繳費基數，以靈活就業人員的身份，執行企業職工養老保險20％的最低繳費比例。其中鄉村醫生個人繳納保費的8％記入個人賬戶，剩余的12％主要由地方政府補助。

由于企業職工基本養老保險規定，到法定退休年齡繳費不滿15年不能參保，但鄉村醫生隊伍人員老化情況嚴重，經江蘇省有關部門多次協調后，最終確定鄉村醫生繳費不受退休年齡限制，允許達到退休年齡后繼續向后延繳，直至繳足15年。

對于已達到離崗年齡或已離崗的鄉村醫生，江蘇省衛生廳農村衛生處處長夏迎秋說，“針對鄉村醫生中這部分特定人群，我們召集勞動、財政等有關部門進行了專題研究，最終確定不再將其納入社會養老保險，而是由當地政府給予適當補助，絕不能置之不理，建議采取納入農村地保和地方政府安排資金一次性買斷的方式(企業改制中的做法，按照工作時間折算成補償額，由政府一次性補償)。”

兩地嘗試“城鎮養老保險”模式

目前，在全國各地開展鄉村醫生養老保險的地區，除采取新型農村養老保險和企業職工養老保險模式外，江蘇省常熟市還采取了走城鎮居民養老保險的嘗試。江蘇省常熟市衛生局副局長金志強說，“此項工作開始于2004年末，到2007年初，常熟市所有在崗鄉村醫生都辦理了城鎮居民養老保險，其中，64.33％鄉村醫生已經由‘兩險過渡到‘五險。2008年退休的鄉村醫生每月可以領到700－800元退休工資。”

2004年12月，常熟市政府提出，符合勞動保障部門規定參保條件的注冊在崗鄉村醫生，可參加城鎮居民養老保險。參保工作以鎮為單位統一辦理，對需要補繳養老金的鄉村醫生，在辦理參保手續時一次性補繳，補繳部分資金以個人出資為主，鎮村級政府根據鄉村醫生工齡，適當給予一次性補助，補助總比例不低于補繳金額的30％。對補繳保險費用較大，承擔確實再存困難而不參加保險的鄉村醫生，以補繳費用中鎮村級政府承擔的補助部分50％的標準予以補償：對已經超過辦理城鎮居民養老保險的在崗注冊鄉村醫生，給予一次性適當補償。為了保證補償機制的落實，2005年7月，常熟市政府要求，農村公共衛生專項經費的20％，主要用于鄉村醫生參加養老保險集體繳納部分的補貼。江蘇省常熟市衛生局農管辦主任吳榮霖說，“雖然‘鄉醫養老參照了城鎮居民養老保險的方式，但鄉村醫生的戶口仍然為農業戶口。”

參照城鎮居民養老保險方式解決“鄉醫養老”的省市，除江蘇省常熟市外，上海市松江區也采納了這種方式，但具體工作實施上有很大的不同。上海市松江區是以“土地換保險”的方式，讓持有鄉村醫生執業證的鄉村醫生，交出原有在農村具有的土地使用權，將其戶籍從農業戶口轉為城鎮戶口，享受城鎮居民的養老保險待遇。但對于2007年3月20日前，在松江區鄉村醫生崗位工作或在鄉村醫生崗位上達到退休年齡，這部分人的基本養老保險繳費，是按照2007年度城鎮居民養老保險繳費基數，以繳納15年為標準，一次性繳納所有參保資金，后辦理退休手續，享受城鎮居民養老保險待遇。上海市松江區衛生局初級衛生保健辦公室湯偉萍說，“截至2006年底，我區共有鄉村醫生636人，其中在職347人，退休289人。目前，已有291人辦理了城鎮居民養老保險，尚未解決社會保障問題的有345人。”