我國《哮喘防治指南》解讀

林江濤

《指南》的整體框架

主要包括引言、定義、診斷、常用藥物簡介、治療和管理幾個方面。與國際上指南比較，文字簡潔、圖文并茂、突出實用并結合國情，希望能夠達到指導日常臨床工作的作用。本次《指南》的重要變化點

首先強調了規范化的診斷和治療，特別是開展哮喘的長期管理對提高哮喘的控制水平有重要作用。因此，指南從哮喘分級、治療目標、藥物治療方案和管理等方面貫穿了一條主線，強調了哮喘的控制。

診斷診斷標準中修改了支氣管舒張試驗陽性的判斷標準，即要求1秒鐘用力呼氣容積(FEV₁)增加≥12％，且FEV₁增加絕對值≥200 ml。

分期在分期上分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。但強調了“臨床緩解期”這一概念，這是與國外指南不同的地方。并且明確指出臨床緩解期的判斷標準為：經過治療或未經治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。

分級分級上變化較大，這是需要廣大醫生深刻理解和掌握的。與國外指南不同的是，主張繼續使用病情嚴重程度的分級，認為主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值。強調應學會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級，這種分級方法更容易被臨床醫師掌握，有助于取得更好的哮喘控制。

增加了相關診斷試驗的內容，包括對肺功能測定、支氣管激發試驗、PEF變異率、痰液中嗜酸粒細胞計數、呼出氣N0檢測以及變應原皮試和血清特異性IgE測定的臨床意義。

常用藥物治療哮喘的藥物分為兩種：①控制性藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，代表性藥物為糖皮質激素吸入劑(Ics)等；②緩解性藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，代表性藥物為速效B₂ 受體激動劑吸入劑等。

再次強調了激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，ICS是長期治療哮喘的首選藥物。介紹了哮喘藥物的新劑型，如透皮吸收劑型的B₂受體激動劑，現有產品有妥洛特羅。由于采用結晶儲存系統來控制藥物的釋放，藥物經過皮膚吸收，因此可以減輕全身性不良反應，對預防晨降有效，使用方法簡單。明確指出長效B₂受體激動劑(LABA)吸入劑不應長期單獨使用，應該在醫生指導下與ICS聯合使用。評價了白三烯調節劑在哮喘治療中的作用和地位。認為可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。單獨使用適合于輕度哮喘的治療，作為聯合治療可減少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮質激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，尤其適用于阿司匹林過敏性哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。指南認為抗膽堿藥物舒張支氣管的作用比B₂受體激動劑弱。起效也較慢。到目前為止尚沒有證據表明在哮喘長期管理方面有顯著的作用。

在新的藥物治療方面，根據國外研究結果評價了抗IgE治療的作用。認為抗IgE單克隆抗體可應用于血清

IgE水平增高的哮喘患者的治療，特別是經過ICS和LABA等多種藥物聯合治療后癥狀仍未控制的嚴重過敏性哮喘患者。但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步的觀察。在我國尚未上市，價格昂貴將會使其臨床應用受到限制。

變應原特異性免疫療法(SIT)是一個老的話題。本次《指南》根據國內外循證醫學研究的結果，公正評價了在哮喘治療中的作用和地位。認為該療法通過皮下給予常見吸入變應原提取液(如螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。我國變應原制備的標準化工作有待加強。SIT應該是在嚴格的環境控制和藥物治療前提下進行。

對其他治療哮喘藥物的評價，如色甘酸鈉和奈多羅米鈉抗炎作用弱，作用效果不確切，不再作為成人輕度哮喘的治療藥物選擇?？菇M胺藥物H。受體拮抗劑，如口服第二代抗組胺藥物氯雷他定、特非那丁等，具有抗變態反應作用，但在哮喘治療中的作用較弱，可用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者的治療。

在長期治療方案的確定上，認為應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平選擇適當的治療方案為原則。

在藥物的選擇上，認為既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃，定期隨訪、監督，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時調整治療方案。

對初始治療和升降級治療有了比較清楚的規定。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。可考慮的減量方案：①單獨使用中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％：②單獨使用低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；③吸入激素和長效β₂受體激動劑聯合用藥的患者，將吸入激素劑量大約減少50％，仍繼續使用長效β₂受體激動劑聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用長效β₂受體激動劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，可考慮停用藥物治療。但也同時指出以上降級方案目前尚缺乏足夠的循證醫學支持。

《指南》第一次提出了適合我國國情的治療方案，但也存在缺乏循證醫學支持的問題。《指南》認為對于我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重程度不同，長期控制藥物可考慮使用：①吸入低劑量激素；②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯合口服緩釋茶堿；④低劑量口服激素聯合口服緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進一步研究，尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。

哮喘急性發作的處理強調了可引起哮喘相關死亡的高危患者包括：①有需要插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；③正在使用或近期剛停用口服糖皮質激素：④目前沒有使用吸入性糖皮質激素；⑤過分依賴速效β₂受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；⑥有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；⑥對哮喘治療依從性差。增加了急性發作在家中或社區中處理的內容。認為輕度和部分中度急性發作可以在家中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效β₂受體激動劑。如果治療反應不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎上發生的急性發作，應及時到醫院就診。對急性發作的醫院內

治療也有新的認識。認為部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。應重復使用速效β₂受體激動劑，推薦在初始治療時連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥(每4小時1次)。聯合吸入β₂受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用，減少住院率。中重度哮喘急性發作應盡早使用全身糖皮質激素，特別是對速效β₂受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質激素基礎上仍然出現急性發作的患者。霧化吸入糖皮質激素(如布地奈德)可減少全身糖皮質激素的劑量，可與速效β₂受體激動劑聯合應用。鎂制劑不推薦常規使用，可用于重度急性發作(FEV₁25％－30％)或對初始治療反應不良者。

哮喘管理首次在以下3個方面進行闡述：①建立醫患之間的合作關系；②確定并減少危險因素接觸；⑧評估、治療和監測。再次強調了建立醫患之間合作關系的重要性。認為是實現有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監測、對治療方案和哮喘控制水平定期評估、在癥狀和(或)最大呼氣流量(PEF)提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調整治療以達到哮喘控制。大多數患者或其家屬通過醫患合作制定的藥物干預策略，能夠達到這一目標，患者治療的起始及調整是以患者的哮喘控制水平為基礎，包括評估哮喘控制、治療以達到控制，以及監測來維持控制這樣一個持續循環過程。

《指南》也向廣大醫生推薦了一些經過臨床驗證的哮喘控制評估工具，如哮喘控制測試(ACT)、哮喘控制問卷(ACQ)。特別是ACT已通過國內10家醫院驗證。ACT僅通過回答有關哮喘癥狀和生活質量的5個問題便可以評分。不僅適用于臨床研究，還可以在臨床工作中評估患者的哮喘控制水平，尤其適合在基層醫療機構推廣，有助于增進醫患雙向交流，提供了反復使用的客觀指標，便于長期監測。

《指南》的不足

近年我國開展了一些多中心臨床研究，研究的結果對本次《指南》的修訂具有一定的參考價值。如哮喘急性發作期全身應用糖皮質激素指征和劑量的研究，簡易哮喘控制測試(ACT)在中國的有效性評估，吸入激素聯合口服茶堿的臨床研究等。但這些研究無論在實驗設計上還是在研究水平上尚有待進一步提高。

中國哮喘聯盟的成立為更廣泛地開展高水平的臨床研究起到了組織和協調的作用，相信在將來會有更多高水平的臨床研究開展。本次征求意見稿的發布，希望從不同渠道廣泛征集意見，力求《指南》更盡完善，起到能指導日常臨床工作的作用。