腎血管性高血壓的診斷與治療（上）

余振球

臨床特征病史與體格檢查，確下列諸項者應警惕有無腎血管病變引起的高血壓：①青年發(fā)病常<30歲，老年發(fā)病常>50歲，常無高血壓家族史。②在上腹部正中、臍兩側2－3cm范圍內或肋脊角處可聞及粗糙響亮的收縮期雜音。一般呈連續(xù)性或在收縮期出現，其中以高音調者單側意義鞍大，但也可呈中或低音調者，其強弱與腎動脈狹窄無平行關系。③長期相對穩(wěn)定高血壓驟然加劇。④高血壓發(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速。⑤不明原因的氮質血癥而尿常規(guī)正常，特別是老年人。⑥抗高血壓治療時出瑚腎功能惡化，特別是在使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)時。⑦單側腎臟縮小。⑧伴發(fā)周圍血管病，特別在大量吸煙者中。⑨反復發(fā)作的肺水腫。

診斷①卡托普利腎素激發(fā)試驗：正常情況下，服用轉化酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負反饋作用可增強機體的高腎素反應。這種反應在腎動脈狹窄病人中尤為突出，口服卡托普利1小時之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。②核素檢查：常規(guī)腎圖檢查的準確度較差，但應用開博通后行腎圖檢查或腎動態(tài)掃描對腎動脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達70％－98％，服用卡托普利后行腎動態(tài)掃描不僅能顯示腎動脈狹窄的存在，而且能預測血管再通術的效果。③超聲檢查：雙功多普勒結合B型超聲及多普勒超聲，可在形態(tài)學及血流動力學兩方面進行觀察。在探測到血管的條件下行多普勒掃描檢查血流動力學，增加了本法的準確性。本法的敏感性為40％－60％。④CT血管造影術(CTA)：隨著影像學的進步，多層螺旋CT普及率提高，CT血管造影術的應用愈來愈廣。CTA對腎動脈狹窄診斷的準確性較高，其敏感性及特異性均>195％，并可進行圖像的三維重建。三維重建的缺點，可能放大病變的程度。從診斷的角度，CTA有望取代腎動脈血管造影。⑤磁共振血管造影術(MRA)：對腎動脈狹窄診斷的準確性較高，MRI診斷的特異性可達92％－97％。⑥其他：血漿腎素活性測定、x線腹部平片、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高，不被推薦為常規(guī)篩選方法。⑦腎動脈血管造影：目前仍為確診腎動脈狹窄的“金標準”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質、遠端分支及側支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷。

由于常規(guī)動脈造影需用造影劑較多，有導致造影劑腎病的危險，目前多結合使用數字減影技術以減少造影劑用量。腎動脈造影不僅可明確腎動脈狹窄的存在，而且還可以觀察腎動脈狹窄遠端逆行性充盈及側支循環(huán)，結合腎靜脈取血分別測定不同側的腎素活性對單側腎動脈狹窄的術后療效判斷有一定的幫助。

腎動脈狹窄造影表現：①腎動脈狹窄或閉塞：大動脈炎及動脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動脈根部，距腎動脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠段，可累及分支。②窄后擴張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴張。③動脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結構不良的典型表現。④側支循環(huán)形成：一般起子腎包膜動脈、腰動脈、輸尿管動脈等。⑤在上述基礎上，出現腎實質顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應與雙側或單側慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動脈常顯示除腎動脈開口大小正常外，腎動脈干普遍萎縮變細。

本病的發(fā)病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓病人進行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項非侵入性檢查，其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄，因此，臨床上常常出現醫(yī)師遇到一些高血壓病人難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。應根據臨床上癥狀線索篩選腎血管狹窄、決定是否進行腎動脈造影，見圖1。