甲型Ｈ１Ｎ１流感凸顯公共健康倫理危機

肖　巍

內容摘要甲型H1N1流感的肆虐已經帶來全球范圍內的關注和擔憂。防治甲型H1N1流感,應遵循社會公正和關懷的倫理原則。前者側重從社會制度層面提出倫理要求,后者則在公民社會構建和公民素質方面提出道德要求。目前我國社會醫療保健體系尚不健全,農村和社會弱勢群體抵御流行病的能力相對脆弱。因而,政府應當以體制與政策為保障,重點關注邊緣人群和社會弱勢群體的利益,從社會最為邊緣和脆弱的人群入手,遏制甲型H1N1流感的蔓延。

關 鍵 詞甲型H1N1流感 公共健康倫理 倫理危機 社會公正 關懷

作者肖巍,清華大學哲學系教授、博士生導師。(北京:100084)

甲型H1N1流感的肆虐已經帶來世界范圍內的關注和擔憂。面對這一突發的公共健康事件,不同國家的政府部門、衛生專家以及公眾都在思考如何避免和阻止流感病毒的蔓延。本文旨在從公共健康倫理角度對甲型H1N1流感進行分析,說明對甲型H1N1流感進行公共健康倫理分析的意義,討論防治甲型H1N1流感的基本倫理原則,并對甲型H1N1流感引發的公共健康倫理危機治理作出思考。

甲型H1N1流感:公共健康倫理分析的意義

公共健康(Public Health)是一個存在爭議的概念,通常的定義是:公共健康是“通過社會有組織的努力來實現預防疾病,延長生命和保護健康的科學和藝術”。“公共健康是指導和維持,以及改進所有人健康的科學、實際技能和信念的綜合。”“公共健康是地方、國家、民族和國際資源的組織形式,旨在強調影響各個社會的主要的健康問題。” [1]簡單而言,公共健康就是指公眾(人口)的健康。同一般醫療保健概念相比,公共健康具有四個主要特點:一是重視公眾的健康,強調群體而不是個體的健康。公共健康是為了社會的健康而組織和發展起來的,它意味著要把公眾作為自己的分析范疇、知識和策略的對象與目標。二是以預防為主。公共健康資源分配的有效性在于“以一盎司的預防換取一磅的治療”。公共健康針對“社會”而不是“個人”來強調預防疾病和促進健康。從這一意義上說,公共健康是那些“挽救人口統計學意義上的生命和減少患病率的方法”[2]。三是涵蓋面大,包括所有與公眾健康相關的問題。“公共健康的涵義比醫生和醫院豐富得多,健康教育、阻止邊界的煙草走私與投資建醫院和培養醫生具有同樣的意義。”[3]四是作為一種社會公共產品,公共健康的實施是一種群體性行為,必須通過政府行為和社會力量來實現。

那么,何謂公共健康倫理?公共健康倫理是關于公共健康的倫理學研究,旨在研究與公共健康相關的所有倫理問題及其倫理原則和道德規范。哈佛大學公共衛生學院教授丹尼爾·維克勒(Daniel Wikler)認為,與醫療層面的生命倫理學相比,公共健康倫理有5個不同的特點:1.前者重點在于健康保健,主要討論醫生應當或者不應當做什么,而后者集中討論健康;2.前者側重于研究健康的醫學決定因素,而后者則側重于研究影響人們健康的社會決定因素,例如人們的社會經濟地位、環境和工作條件,以及社會排斥對于健康的影響等等;3.前者局限在國家和地區范圍內,而后者關注全球健康;4.前者側重于解決今天的問題,而后者則關注今天、明天以及未來問題的解決,并在這三個時間維度進行價值權衡;5.前者的核心價值觀關系到醫德以及病人權利問題,而后者的核心價值觀則涉及增進社會福利和社會公正問題。[4]

從上述公共健康與公共健康倫理研究的范圍看,從公共健康倫理角度,分析甲型H1N1流感,具有重要的意義。這主要表現在以下四個方面:

首先,無論是甲型H1N1流感還是其他流行病,最終都與人與人之間的倫理關系密切相關,關乎個體與群體之間利益關系的協調與權衡。就甲型H1N1流感而言,盡管這種新型的流感病毒是由豬流感病毒、人流感病毒、禽流感病毒的基因片斷重組而成,但它目前僅在人與人之間傳播,尚未在豬和其他動物體內發現。也就是說,無論是禽流感還是“豬流感”,抑或其他“X動物流感”,最終都要涉及人與人之間的倫理關系。退一步說,即便有一天豬也感染上“豬流感”,預防和解決之道仍在于調節以動物為媒介的人際關系。這就要求我們不僅要從社會制度與公共政策方面討論維護公眾健康的倫理保障,也需要借此契機加強宣傳教育,提升群體和個體的道德素質。

其次,不論是公共健康還是倫理道德,都具有一個內在的本質:“防患于未然”。這一本質使得它們在甲型H1N1流感流行之時,能夠發揮其他學科所不能取代的作用。應當承認,面對甲型H1N1流感,人類并非束手無策,媒體也在不斷宣傳這一流感的可防性、可控性與可治性,但我們也不得不承認這樣一個事實:醫學領域研制抗流感病毒疫苗的速度似乎永遠跟不上流感病毒變異的速度。針對一個嶄新的疾病,即便能夠研制出疫苗,也需要數月時間。不僅疫苗的有效性和安全性有待觀察,而且相關的生產和儲運也要面臨很大的挑戰。迄今為止,人類尚未做好應對世界流感大流行的準備。在這種局面下,以預防為主的公共健康和公共健康倫理就體現出其重要意義。依據流行病學家的說法,這次疫情流行傳播率同歷史上的大流感并沒有顯著的差別,有差別的只是人類控制的結果。因而,甲型H1N1流感疫情的防范不僅考驗著醫學科學的發展,也考驗著我們的社會從體制和政策上預防和控制疾病的能力。依據我國的國情,尚無充足的醫療資源應對大規模的流感爆發——醫院沒有足夠的病床,沒有足夠的急救資源和設備,甚至沒有那么多氧氣和呼吸機。面對這一局面,預防便成為重中之重。

再次,公共健康倫理更關注作為群體的公眾的長遠而穩定的健康狀態,關注健康的社會決定因素,以及增進社會福利和解決社會公正問題。它要求政府承擔起責任,公共健康問題的解決應依賴政府投入,不能走市場化的道路。政府在進行公共健康制度建設、政策制定和資源分配時,必然要遵循一定的倫理原則。因為既然公共健康是一項體現所有公民利益的社會群體性事業,就需要以社會制度來保證它能夠落實到每一個公民。因而,對于一種公共健康保障機制的確立和運行而言,人們始終可以進行這樣一種倫理追問:它是否具有道德的正當性?因為只有在正當的倫理原則指導下,一個社會才能建立起穩固的公共健康體制,并長遠地保證每一個公民的健康權利,把類似于甲型H1N1流感一類的公共健康突發事件帶來的風險降低到最低限度。

最后,公共健康倫理也可以為甲型H1N1流感的防治提供道德品格方面的保障。公共健康實踐本身需要倫理原則和規范來指導,而這些原則和規范轉而又成為對不同行為者的道德品格要求。這包括對于政府、公共健康職能部門和從業人員,乃至每一位公民的責任和義務要求;對于流行病患者,以及公共健康潛在威脅者的公共健康“公德”意識的要求;對于全社會理解和關愛他人的要求。《美國公共健康學會》提出了“公共健康倫理實踐原則”,其宗旨在于強調社會公共機構和個人應當承擔的公共健康使命,這實際上是對于有關機構和公民提出的基本的道德品格要求。只有當這些原則和規范為人們接受,并成為公共健康機構、從業人員以及每一位公民的道德品格時,一個社會才能真正達到建設公共健康的目標。

防治甲型H1N1流感的兩個基本倫理原則

針對甲型H1N1流感的防治,人們可以提出不同的倫理原則,但在目前的歷史條件下,社會公正和關懷應當是兩個最基本的倫理原則。

如前所述,對于一個社會的公共健康保障機制,人們始終可以進行這樣一種倫理追問:它是否具有道德的正當性。這里的正當性意味著合乎倫理性,而這種合乎倫理性,在不同的歷史條件下,其內涵也并不空泛。具體說來,其含義便是能否體現出社會公正的原則,這一原則關系到社會利益和負擔的分配。“正義的概念就是由它的原則在分配權利和義務、決定社會利益的適當劃分方面的作用所確定的。”[5]

一般而言,“公平”、“平等”等詞語與公正是同義的。它意味著,盡管人們之間存在差異,但是他們不應當被不平等地對待。然而,從特定的意義上說,“公正”與“平等”又不能完全等同。在英語中有兩個詞語equality與equity,它們的倫理價值承載并不相同。equality意味著平等,比如政府每月要給每一個人發放100元的醫療補助費,而無論他的社會地位、經濟狀況、性別和年齡如何,這就是平等,就是equality。但是equity的含義則不同,它意味著“公平”和“公正”,因為每一個人的社會地位、經濟狀況和健康狀況不同,對于醫療保健需要的起點也不同,所以在理想狀態下,每一個人都應當根據需要得到自己的那一份醫療保健資助,不同的人所得到的金額是有差異的。這一政策的出發點并不意味著讓富人變窮,而是要改善在社會中處于相對不利地位群體的健康狀況。在這里,equity相當于羅爾斯的第二個正義原則——差異原則。毫無疑問,這一原則的實現需要社會制度與政策的調節。

在醫療保健資源有限的情況下,應當首先關注哪一部分人的健康,優先滿足哪一部分人的流行病防治需求,便成為社會公正討論的重要問題。例如,如果研發出甲型H1N1流感疫苗,那么應當如何定義首先使用的人群,如何進行發放和使用呢?應當由誰來支付疫苗費用,如果由政府支付,地方政府與中央政府分擔的比例如何?由于地區發展的不平衡,是否在承擔比例上應當存在差異?如果由個人承擔費用,那么應當采取強制注射還是自愿注射的方式?是否應當視不同的經濟條件在收費上有所差異?這些都是應該放置于倫理學的框架下加以考慮的問題,

目前我國社會醫療保健體系尚不健全,農村和社會弱勢群體抵御流行病的能力相對脆弱。因而,政府應當以體制與政策為保障,重點關注邊緣人群和社會弱勢群體的利益,從社會最為邊緣和脆弱的群體入手,遏制甲型H1N1流感的產生及蔓延。

在這方面,墨西哥的教訓應當引以為戒。甲型H1N1流感疫情爆發后,墨西哥通報確診病例和死亡病例最多。盡管人們尚難以說清緣由,但一些防疫專家相信:就診不及時可能是墨西哥成為流感重災區的一個重要原因,而導致這種局面的根本原因在于貧困和醫藥資源不足,使窮人無法得到及時、有效的治療。一位美國公共健康專家尖銳地指出:“延誤就診是貧困的一個特征。對于那些在貧困線上掙扎的人們來說,花一天時間去看醫生,無異于把食物從他們嘴邊奪走。” 這種局面會使我們體會到:為什么公共健康倫理更為關注健康、健康的社會決定因素,以及如何通過增進社會福利和社會公正來保障公眾的健康問題。事實上,公共健康危機也是政府管理的危機,它以突如其來的災難方式檢驗著一個社會的公共健康機制和政府官員的倫理價值觀和責任感。

從理論上說,一個社會公共健康政策的制定者是公眾,而不是抽象的和沒有代表性的實體,但實際上這些政策的制定仍舊屬于非個人化的力量和行為,這里既有政策的制定者是否能真正反映民意問題,也存在著政府和國家選擇什么樣的民意去反映的問題。可以說,有什么樣的倫理價值觀就有什么樣的公共健康體制與政策;為誰服務的問題始終是對一個社會公共健康體制和政策的倫理追問。倘若一個政府能夠心系百姓,采取及時、有力、有序、有效的防控措施,以對人民高度負責的態度把預防工作做好,防微杜漸,便會把公共健康危機的風險降至最低程度。我國目前推行的新醫改政策,既是對甲型H1N1流感預防工作的一種積極的保障和促進,也需要接受類似公共健康突發事件的考驗。

從詞源學上說,關懷(care)與仁慈(charity)是從同一詞根演變而來的。關懷原則強調以仁慈的態度尊重和關心流行病患者,讓他們在感受社會的溫暖中糾正自己不良的生活方式,通過對他人和社會關心的回報來積極參與到流行病的防治中來。從某種意義上說,關懷原則是甲型H1N1流感一類流行病預防的更為重要的原則。世界衛生組織建議,各國的相應政策既應該考慮公共健康的要求,也要考慮個人的權利,用最人道和最有效的方法來控制流行病的傳播,這實際上也在強調公共健康的關懷原則。具體而言,關懷可以分為兩個層次——消極的關懷和積極的關懷。前者意味著減少或者消除對于甲型H1N1流感一類流行病患者和相關人群的歧視,不論是顯性的還是隱性的道德歧視。因為這種歧視不僅將導致甲型H1N1流感患者和相關人群與周圍世界倫理關系的變化,而且會帶給患者和相關人群與社會和他人疏離以及被拋棄的感覺,更會給疫情控制工作帶來障礙。而積極的關懷表現為理解、尊重和關心甲型H1N1流感一類的流行病患者和相關人群,盡己所能地幫助他們。美國醫學哲學家圖姆斯認為,生病給患者以獨特的體驗,使他們處于不協調、不平衡、失去能力和不舒適的狀態。這種狀態體現為患者對于自己所熟悉世界的一種喪失感,意味著一種生存狀態的改變,一種個人在世界中存在本質的改變。當一個人生病時,他不僅僅在生物學軀體上具有某種特征,而且這些特征與他對自我的感受相關聯。“患者并不是僅僅‘擁有這個軀體。他或她就是這個軀體。結果,患者不僅僅‘患有某種病癥,而是生存于他們的病情之中。”[6]也就是說,當人的身體出毛病時,生命也出現了故障。生病給患者帶來恐懼感、孤獨感和無助感,這就要求社會和他人不僅要關心這些人的“身”,更重要的是關懷他的“心”。沒有這種關懷,人們便難以單方面地要求甲型H1N1流感患者和相關人群出于對他人和群體健康的“關懷”,而參與防治工作。

在防治甲型H1N1流感過程中,社會公正和關懷倫理原則呈現出互為補充和依存的關系,前者側重從社會制度層面提出倫理要求,后者則在公民社會構建和公民素質方面提出道德要求。在某種意義上說,公正意味著最低限度的關懷,而關懷不僅需要分配公正,也需要超越義務和責任成為一種制度、群體與個人的美德。

甲型H1N1流感的公共健康倫理應對

基于公正和關懷的倫理原則,對于甲型H1N1流感,應當從如下幾個方面加強公共健康倫理應對。

第一,制定公共健康管理的長期戰略。面對甲型H1N1流感一類公共健康突發事件,長久性的戰略應對應當是以公共健康體制和政策作為穩固的保障。這主要從制度倫理角度對政府的公共健康倫理責任意識、執政能力,以及公共健康體制建設提出要求,而社會公正和關懷原則應當成為公共健康體制建設和政策制定的倫理基礎。我國目前的新醫改政策需要從微觀和宏觀兩個層面考慮健康資源分配的公正性問題。前者關乎個人的相關道德決定,關乎社會是否能夠提供最充分的醫療保障,把甲型H1N1流感防治工作落實到個體公民的問題。而后者關系到基本醫療保健的范圍和制度設計,涉及的主要問題有:社會將提供什么樣的醫療保健服務?什么人將在什么基礎上獲得這些服務?由誰來提供這些服務?將如何分配支付這些服務的財政負擔?這些決定不僅關系到人們患病后風險的程度,以及是否有被治愈的可能性,也關系到人們在受到傷害或機能失調時,是否能夠從他人那里獲得幫助,以及獲得什么程度的幫助。毫無疑問,這些決定與社會公正相關。[7]只有體現出社會公正的醫療保健制度設計,才能有利于協調各方面的利益沖突,滿足公眾的基本醫療保健需求,從根本上防治甲型H1N1流感一類流行病的蔓延。

第二,加強群體性的預防應對。面對甲型H1N1流感,維護公共健康既是政府和全社會的責任,也是每一個公民的權利與義務。從根本上說,妨礙我們健康的主要殺手并不是病毒,而是我們自己。這主要取決于社會的公共健康制度與政策是否體現了公正和關懷的原則,取決于每一個公民是否具有良好的道德素質。顯而易見,在當今社會,流行病已經導致許多倫理沖突。例如在甲型H1N1流感預防方面,衛生檢疫部門可能對一些患者和密切接觸者采取醫學隔離觀察等預防措施,這在一定程度上限制了相關者的行動自由,帶來一定的經濟損失和各種不便。這就產生公共健康與個人權利之間的倫理沖突,而這種沖突的協調和解決不僅對政府采取的相關防治措施的道德正當性提出要求,也對公眾的公共健康倫理意識提出要求,要求他們出于關懷原則對自我和他人的健康負起責任,并且為了自我和他人的健康,在自我權利方面做出讓步。這既是一種美德,也是一個公民應盡的社會責任與義務。

由于甲型H1N1流感具有很強的傳染性和易感性,在尚無相關疫苗的情況下,預防便成為最好的治療。在日本等國家,即便在平時,感冒患者一般也會主動戴上口罩,避免病菌傳播,這一習慣不僅反映出公民對于自我和他人健康的關注,也表現出公民的公共健康倫理意識和良好道德素質。此外,人們也應當懂得尊重他人的權利,做到不歧視、理解和關懷甲型H1N1患者、被觀察隔離者和解除隔離者。同時,社會也應當創造積極的文化環境,促進公眾的公共健康品德的培養。

第三,培養公共健康專業人士的職業道德。甲型H1N1流感一類的公共健康突發事件也考驗著公共健康專業人士的職業道德素質。這種素質要求公共健康專業人士奉行職業倫理精神,發現疫情應及時準確地上報,不允許緩報、瞞報和漏報。同樣,他們也應當積極配合媒體進行疫病知識的科普宣傳,為群眾解疑釋惑。在第一時間及時、準確地發布國內外最新疫情信息,增強防控工作的透明度,正確引導社會輿論。一線醫護人員更應當在這場戰斗中承擔重任,以不畏犧牲的職業倫理精神尊重和挽救生命。公共健康專業人士也應當借此機會加強公共健康倫理的學習與實踐,識別甲型H1N1流感防治工作中遇到的倫理問題和困境,反思作為個人與社會的公共健康倫理價值觀與責任,理解重要的決策過程,配合社會和患者根據具體的道德情境,作出各種有助于推動甲型H1N1流感防治工作的倫理決定。

第四,加強全球范圍內的國際化防疫合作。隨著全球化的進程,人口的流動越發頻繁,流行病也迅速傳播。因此,甲型H1N1流感的防范既是一個世界性的倫理話題,又是一次全球性的倫理行動。各國應當聯合起來共同應對,每一個國家都有責任為保護自己國民和其他國家的健康和安全盡職盡責,積極參與國際合作,做到防疫工作國際化。這也是全球倫理在公共健康突發事件中的一種實踐。從另一個角度看,甲型H1N1流感一類的流行病也為充分發現人性潛能提供了一次歷史機遇。如果我們能借此契機普遍地、仁慈地擴展和應用知識,或許也能依此類推地找到解決全球控制軍備競賽、世界性饑餓以及環境危機的方法。

“瘟疫在古代是墳場,在近代是戰場,而在現代是考場”。它不僅考驗著一個社會的公共健康體制及其倫理基礎,也考驗著政府和公共健康部門的倫理價值觀和執政能力,更考驗著每個公民的道德素質。無論醫學科學技術如何進步,人類都不能擺脫疾病侵擾的共同命運。也正是因為有了疾病,人們才有可能團結一致,探討預防和控制疾病的方法與途徑,而公共健康倫理也在這種努力中凸顯出自身獨特的價值與意義。

參考文獻:

[1]Alan Petersen and Deborah Lupton. The New Public Health, Allen & Unwin Pty Ltd,1996:3.

[2]Michael Boylan. Public Health Policy and Ethics, Kluwer Academic Publishers,2004:3.

[3]肖巍.從“非典”看公共健康的意義——訪丹尼爾·維克勒教授.哲學動態,2003(7).

[4]肖巍.最新生命倫理學研究關注五大問題.中國衛生,2008(1).

[5]約翰·羅爾斯著,何懷宏等譯.正義論.北京:中國社會科學出版社,1988:8.

[6]S.K.圖姆斯著,邱鴻鐘等譯.病患的意義.青島:青島出版社,2000:106 .

[7]Donald VanDeVeer and Tom Regaed. Health Care Ethics –An Introduction, Temple University Press,1987:291.

編輯葉祝弟