乳腺癌保乳治療漸行漸近

李艷萍

乳腺不僅是女性美的標志，它還使人聯想到母親的偉大，繁衍后代哺育兒女。在某種意義上講，乳腺不僅僅屬于女人，也屬于男人，更屬于整個社會。因此，患乳腺癌后，對乳腺的存留應該審慎，不應隨意取舍。

保乳治療與以往的根治術有何不同

乳腺癌手術方式從十九世紀末的標準根治術、超根治術到20世紀中期后的改良根治術和更小范圍的保留乳房手術，經過了漫長而艱苦的探索。

以往人們認為，乳腺癌是一種局部腫瘤，只要手術切除干凈，就不會再復發。但手術切除是否干凈，很難掌握，因此，手術范圍越大，淋巴結清掃越徹底，術后病人越不容易轉移復發。傳統的乳腺癌根治術，要切除患者的整個乳腺和胸大小肌，清掃腋下各組淋巴結，患者術后身體外形嚴重毀損，常常出現皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發癥，使患者的生存質量嚴重下降。但讓人們百思不得其解的是，即使是一些早期乳腺癌病人，經過如此根治手術后，仍很快死于遠處轉移。Fisher通過一系列實驗研究，提出了乳腺癌是一種全身性疾病的概念。從20世紀70年代以來，人們將手術逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來是保留乳房。保乳手術是指對乳腺腫物擴大切除，同時有針對性的進行腋下淋巴結清掃，術后病人乳房得以保留，手術創傷更小，恢復更快。經過大量的病例對比，發現保留乳房治療的病人，其腫瘤復發的比例并沒有增加，同時最大程度地避免了手術對人體的傷害。

乳腺癌患者是否保乳應該如何界定?是否所有患者都適合保乳手術?禁忌癥?

保乳手術往往選擇病期較早的乳腺癌，一般腫瘤大小≤3厘米的孤立病灶。若腫瘤較大，應同時考慮乳腺與腫瘤大小的比例；若觸摸不到腫塊，僅為孤立成簇的微小鈣化灶，經“立體定位”切除活檢證實為乳腺癌，也可行保乳手術。腫瘤位置般選擇腫瘤位于乳頭、乳暈邊緣，腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥2厘米，這樣保乳后乳腺的外形所受影響較小。臨床檢查無區域淋巴結及其他臟器轉移。

有過乳腺或胸壁放療史者、妊娠且需要在妊娠期放療者、乳腺×線顯示彌漫可疑的或惡性征象的微小鈣化者、多中心病灶不能通過單一切口進行局部切除并達到滿意外觀效果者、手術切緣持續陽性者，為保乳治療的絕對禁忌癥。保乳治療的相對禁忌癥包括：累及皮膚的活動性結締組織疾病，腫塊大于5.O厘米者；局部陽性病理切緣者。

保乳治療具體包括哪些內容?

保乳治療應包括切除腫瘤及一部分正常乳腺組織，以達到陰性病理切緣。多數學者主張切除腫瘤周圍正常腺體O 5～2厘米。但切除大量正常組織會使保乳術后乳腺外形受到影響，筆者的經驗是術中至少切除腫瘤周圍正常腺體1厘米以上。保乳術病灶殘留是局部復發的重要原因，也是影響預后的重要因素。所以保乳術應在保證切緣陰性的前提下，根據腫瘤的位置確定切除范圍。瘤床區置金屬標志物(如銀夾)，會更利于瘤床區的放療。如術中切緣為陽性，可擴大切除；如果再次切除的手術切緣仍為陽性，則應行乳房切除。筆者認為，如能保證腫瘤及其周圍至少1厘米正常乳腺組織及基底胸肌筋膜切除，病理證實切緣陰性，則為滿意的保乳術式。

保乳治療是否會增加轉移復發的機會?

要掌握好保乳指征，保乳手術的規范操作及術中切緣陰性，是減少術后復發的前提和保障。不過，行保乳手術除了要求患者病期較早外，還要求手術醫生有更加嫻熟細致的外科操作技巧，有必要的放療設備及正規系統化的全身治療作保障。大量的臨床實踐證明，對于早期乳腺癌，行根治手術與保乳手術加放療，5年、10年術后復發率及病人生存率基本相似，沒有統計學差別。

保乳治療后是否還要進行相關放射治療?

保乳后整個乳房及瘤床區域都要進行相應的放射治療以減少術后復發。對年齡大于70歲、淋巴結無轉移、激素受體陽性的乳腺癌患者施行保乳手術，如果病理學檢查切緣陰性，術后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，可以無需聯合放療。如果保乳手術后有輔助治療指征，放療應在化療完成后給予。

隨著人們對乳腺癌認識程度的不斷深入，醫患雙方對術式的選擇，已由單純的追求根治、避免復發，發展到要求手術根治與生活質量并重。對乳腺癌生物學特性認識的深入，使乳腺癌外科處理的觀點發生了很大變化。保乳手術能幫助病人重建自信，提高生活質量。醫生也應該體諒患者的感受，幫助她們做出最恰當的選擇，盡可能使她們術后仍能保留雙峰之美。