新發傳染病流行現狀及防治策略

孫曉冬　王海銀

1996年5月19日，世界衛生組織(WHO)在其發表的1996年世界健康狀況報告(以下簡稱“報告”)中說，人類健康仍面臨著傳染病的嚴重威脅，世界同各種傳染病作斗爭的任務更加艱巨。報告列舉了造成傳染病蔓延的諸多因素：城市人口暴漲，居住環境既擁擠又不衛生；戰亂和天災導致人口流動；日益發達的航空業和貿易為疾病遠距離傳播創造了有利條件，病原體可在幾天、甚至幾小時內從一個國家帶到另一個國家；由于社會和經濟的原因，一些國家的公共衛生系統甚至面臨癱瘓。為此，WHO把1997年世界衛生日的主題定為“全球警惕，采取行動，防范新出現的傳染病”。

在報告中，WHO公布1995年全世界因傳染病死亡的人數達1700多萬，其中900萬是兒童。根據當時的報告，自20世紀70年代起至90年代的近20年間，新出現和復出的傳染病至少有30種，許多傳染病威脅著世界1／2的人口。因防治措施未得到有效實施，一些已經絕跡或正在消除的傳染病，如霍亂、瘧疾和肺結核病等在世界許多地方死灰復燃。艾滋病、埃博拉出血熱等易傳染疾病的出現對人類構成新威脅。與此同時，由于病菌逐漸產生抗藥性，許多防治傳染病的抗生素在失去療效，幾種常用的治療肺炎的藥品因療效銳減而被淘汰。這種局面之所以令人擔憂，還因為新藥很少，無法填補失效藥物留下的空白。WHO呼吁國際社會增加資金投入，對新出現的傳染病應首先采取下列措施：加強國家和國際對傳染病的監督；制定針對新出現和再度出現的傳染病的預防戰略；對突發的嚴重疾病迅速做出反應。報告強調，人類在同傳染病作斗爭中的首要任務應是減少貧困，促進發展。傳染病不再僅僅是一個健康問題，而已成為一個社會問題，對世界所產生的后果難以估量，任何一個國家都不是絕對安全的，任何人都不能再對這一威脅熟視無睹。

進入21世紀以來，隨著疾病譜的轉變，慢性非傳染性疾病已逐減成為疾病負擔及影響經濟發展的一個重要因素，但傳染病仍然是一個重要的公共衛生問題，尤其是在發展中國家。新發傳染病的不斷出現給人類帶來了新的嚴重威脅，近30年來全球約出現新發傳染病40多種，并以每年新發1種的態勢發展，其傳播范圍廣、傳播速度快、社會危害影響大，已經成為全球公共衛生中的重點和熱點領域。

1新發傳染病的概念及流行態勢

新發傳染病(emerging infectious diseases，EID)是相對于過去所認知的舊傳染病而言的，是指近30年來，人們新認識或新發現的那些能造成地域性或國際公共衛生問題的傳染病。一般將1970年以來發現或認識的人類傳染病納入其中。按照其歷史認識過程可以分為三類：①已存在的被認定為非傳染病而又被重新定義為傳染病，如消化性潰瘍、T細胞白血病等。②已存在的近代才被認知的傳染病，如丙型和戊型病毒性肝炎(HC、HE)、軍團菌病、萊姆病等。③以往不存在，新發生的傳染病，如甲型H1N1流感、嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS，我國又稱之為“傳染性非典型肺炎”)、艾滋病(AIDS)等。目前全球表現為新傳染病和傳統傳染病交替并存的格局，近30年來新發40多種傳染病，中國新發20多種。中國目前傳染病的流行形勢嚴峻，表現為一些基本控制的傳染病重燃、新傳染病不斷流入及已存在流行的新傳染病未被認知等。目前流行于中國的新發傳染病包括：艾滋病、腸出血性大腸埃希菌0157：H7感染、0139霍亂、軍團菌病、空腸彎曲菌腹瀉、萊姆病、單核細胞李斯特菌引起的食物中毒、小腸結腸炎耶爾森菌感染、漢坦病毒腎綜合征出血熱、新型肝炎、肺炎衣原體感染、小隱孢子蟲感染腹瀉、漢賽巴通體感染的貓抓病、禽流感、SAPS、甲型H1N1流感等。國外有報道，在中國還沒有發現的新發傳染病有人類克雅病、埃博拉出血熱、立克病毒腦炎、拉沙熱、裂谷熱、埃立克體感染等。目前社會和環境因素的巨大變化如全球一體化、生態環境改變、人口增長、城市化及人口流動、不良的行為方式等促進了新發傳染病的不斷出現和擴散；隨著科學技術的進步，對新發傳染病及病原體的認識和識別能力提高，使新發傳染病在全球的不斷爆發流行成為可能。

2新發傳染病的流行特點

2，1人獸共惠性

Jones等對新發傳染病的研究發現，60.3％為人獸共患傳染病，其中71.8％由野生動物傳播引起，如AIDS、埃博拉病毒等。林健東等認為新發傳染病中約3／4為人獸共患病，近年來出現的SAPS、人感染高致病性禽流感(以下簡稱“人禽流感”)、甲型H1N1流感等重要新發傳染病也均為人獸共患傳染病。

2，2細菌及病毒為主導病原體

Jones等分析發現，54.3％的新發傳染病為細菌及發疹傷寒等的病原體引起；謝學勤、林健東等認為新發傳染病多為病毒引起，李勁松對近30年新發的14種病毒性傳染病進行了歸納和分析。細菌及病毒基因突變的可能加大及速度加快使得新發病原體不斷增加，新發傳染病的流行成為可能。

2，3傳播速度快，流行范圍廣

AIDS自1981年發現首例病例以來，至2006年5月已覆蓋全球200多個國家。感染人數達6 500萬人，累計死亡2 500萬人，其中以非洲最為嚴重。SAPS、人禽流感及甲型HI N1流感均在較短時間內形成了全球大流行。

2，4不確定性

由于對新發傳染病的傳播規律認識不足，而且缺乏基線資料評估，因此在對其流行趨勢進行判斷以及采取控制措施方面存在一定的不確定性。例如，在我國報告的傳染病疫情中，約60％因沒有病原學證據，而被定義為不明原因疾病。

3幾種常見的新發傳染病

3，1艾滋病

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired im-munodeficieney syndrome，AIDS)，它是人類免疫缺陷病毒(hulnRn immunodeficiency virus，HIV)感染的晚期臨床階段。HIV病毒是一種逆轉錄病毒，HW－1型和HIV－2型是迄今發現的具相似流行病學特征的2個不同血清型，其地區分布也不同。

1981年，艾滋病首次作為一個臨床實體被發現，但回顧性調查發現，20世紀70年代或更早在非洲、歐洲、海地、美國幾個地區曾出現過單個病例。據估計2003年全世界HIV感染者或AIDS(HW／AIDS)病例近4 000萬(3 400萬-4 600萬)，病例最多的是撒哈拉南部非洲地區，估計有2 500萬－2 820萬；南亞和東南亞地區460萬－820萬；拉丁美洲130萬－190萬；北美80萬－100萬。2003年全球AIDS病例死亡人數近310萬(250萬－350萬)；流行繼續擴大，據估計新感染者近500萬(420萬－580萬)，兒童HIV／AIDS為250萬(210萬－290萬)。

艾滋病的傳播途徑主要是無防護的性行為(異性或

同性)，刮傷皮膚或黏膜接觸血液、腦脊液(CSF)或精液等體液，使用被HIV污染的針頭和注射器，包括靜脈吸毒者共用針具，使用被感染的血或成分血，移植HIV感染的組織或器官。通過性行為感染HIV的危險性低于其他大多數性傳播疾病，但如果患有其他性傳播疾病，尤其是生殖器潰瘍，會增加HIV感染機會。

艾滋病的潛伏期長短不等。雖然從感染到檢測到抗體通常要1～3個月，但經觀察從感染到診斷為AIDS的時間范圍最短不到1年，最長15年或更長。嬰兒感染潛伏期的中位數比成年人短。20世紀90年代中期以來，大多數發達國家越來越多地使用抗HIV治療，減少了AIDS發病。

HIV感染后數周至數月內，多數人出現急性、自限性單核細胞增多樣疾病表現，持續1～2周，在未出現其他臨床表現前的數月甚至數年內，感染可無癥狀或體征。HIV相關機會性感染嚴重程度或腫瘤與免疫系統功能缺陷程度直接相關。

3，2埃博拉出血熱。

全稱埃博拉病毒性出血熱(ebola hemorrhagic fever，EBHF)，也叫埃博拉－馬爾堡病毒病、非洲出血熱，是一種嚴重的急性病毒性疾病，常突然發熱、乏力、肌痛和頭痛，繼之出現咽炎、嘔吐、腹瀉和斑丘疹。在重癥和致死性病例，發生出血常伴肝損害、腎衰竭、中樞神經系統癥狀、休克伴隨多器官功能障礙。

引起埃博拉出血熱的病毒是屬于絲狀病毒科的埃博拉病毒，因該病毒首次分離于扎伊爾北部的埃博拉河流域而得名。它和馬爾堡病毒是絲狀病毒科的2個不同的血清型，均被定為生物安全4級病原因子，也被WHO列為潛在的生物戰劑之一。

1976年，蘇丹西部赤道省份及距離扎伊爾(現在是剛果民主共和國)800km的地方，最早發現了埃博拉出血熱，郊區醫院和村莊共發現600余例病人，幾乎同時發生爆發，病死率分別是55％和約90％。1979年，蘇丹同一地區發生了第2次爆發。1994年，科特迪瓦從一個很有可能因解剖感染的猩猩而被感染的病例身上，發現埃博拉病毒的一個新亞型。1995年，在基奎特(剛果民主共和國，前扎伊爾)發生一起較大的埃博拉爆發，有315例病例，244例死亡。從1994年底到1996年3月，加蓬發生3起爆發，導致150例和98例死亡。南非發生過1名護士因續發感染死亡的病例。2000年8月至2001年1月，烏干達北部發生一起流行(425例病例，224例死亡)。2001年10月至2003年4月，加蓬和剛果共和國報道了幾起爆發，共有278人發病和235人死亡，在這個區域，同時報告了大量動物死亡，特別是非人類靈長類動物。在撒哈拉南部其他地區的居民中也檢測到抗體，但與埃博拉病毒的關系還不清楚。2003年底，剛果發生病死率較高的爆發，被認為與接觸非人類靈長類動物有關，爆發很快被控制。2004年，俄聯邦和美國報告2例實驗室感染(1人死亡)。1989、1990和1996年從進口到美國和1992年從進口到意大利的短尾猴(獼猴屬)中分離出一種新埃博拉病毒Reston型，這些猴子都是經菲律賓同一機構出口的，猴子大多死亡了。在Reston，1989年每天暴露于這些猴子的4名工作人員都出現特異性抗體。盡管開展過廣泛研究，貯存宿主仍然未知。在非洲，人類指征病例埃博拉感染與接觸雨林中死亡或被殺的大猩猩、黑猩猩、猴子、森林小羚羊和豪豬有關。到目前為止，已經在野外猩猩尸體中(科特迪瓦和剛果共和國)、大猩猩(加蓬和剛果共和國)及死于雨林中的小羚羊(剛果共和國)體內檢測到埃博拉病毒。

埃博拉出血熱可通過直接接觸感染血液、分泌物、器官或精液的方式傳播。在發病晚期，即與出現嘔吐、腹瀉或出血的病人接觸和在不采取任何防護措施的情況下處理尸體的危險性最高。埃博拉出血熱的潛伏期為2-21 d。

3，3 SAILS

全稱為嚴重急性呼吸系統綜合征(s6vere acute respiratory syndrome)，是一種嚴重的急性呼吸道感染，伴胃腸道癥狀(但在感染者中的比例尚不清楚)。

SARS首次被發現于2003年2月。病原體是冠狀病毒，2002年11月在人群中出現。到2003年7月，爆發主要出現在6個國家和地區：加拿大、中國(首例發現于廣東且擴散到其他地區的主要城市，包括中國臺灣和中國香港特別行政區)、新加坡和越南，隨航空線路，還傳播到世界另外20多個地區。主要是在醫院、家庭成員和醫務人員接觸者中傳播。但2003年9月沏，在新加坡發生了實驗室工作人員感染的獨立事件。而類似的獨立事件，3個月后又在臺北的實驗室工作人員中發生，但沒有續發病例。2004年4月，第三次實驗室人員感染發生在北京，病例之一將病毒傳播給其家庭成員和醫務人員，導致了一次小規模3代爆發，中國衛生部門有效地控制了此次爆發。

SARS的臨床表現為身體不適、肌痛和發熱，很快出現呼吸道癥狀包括咳嗽和呼吸急促，可出現腹瀉。癥狀可在幾天內惡化，發病后10 d病毒血癥達到最高峰。

SARS可通過密切接觸進行人一人傳播，照看病人、共同生活，或直接接觸疑似或可能SARS病例的呼吸道分泌物或體液均可被感染。SARS的潛伏期為3—10 d。

3，4人禽流感

人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結膜炎的報道。1997年，我國香港特別行政區發生H5N1型人禽流感，導致6人死亡，在世界范圍內引起了廣泛關注。近年來，人們又先后獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據，荷蘭、越南、泰國、柬埔寨、印尼及我國相繼出現了人禽流感病例。自2003年在我國大陸地區發生第一例由H5N1型禽流感病毒引發的人禽流感病例以來，截至2009年8月11日，全球已累計有15個國家發生人禽流感病例共計438例，其中死亡262例。盡管目前人禽流感只是在局部地區出現，但是，考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力，人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率(全球平均為60％)以及可能出現的病毒變異等，WHO認為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬，病毒呈多形性，其中球形直徑為80－120 nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性的不同，目前可分為16個H亞型(H1—H16)和9個N亞型(N1－N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。到目前為止，已證實感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、HTN3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

人禽流感主要經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。

人禽流感的潛伏期一般為1～7 d，通常為2—4 d。不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀；感染H7N7亞型的患者主要表現為結膜炎；重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染，可出現高熱不退，病情發展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發癥。患者呈急性起病，早期表現類似普通型流感。主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

3，5甲型H1N1流感

甲型H1N1流感是一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，原稱人感染豬流感。2009年4月30日，WHO、聯合國世界糧農組織(FAO)和世界動物衛生組織(OIE)宣布，一致同意使用A(H1N1)型流感指代當時疫情，并不再使用“豬流感”一詞。中國衛生部門則相繼將原人感染豬流感改稱為甲型H1N1流感。中國衛生部2009年4月30日發布2009年第8號公告，明確將甲型H1N1流感(原稱人感染豬流感)納入傳染病防治法規定管理的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。截至2009年8月6日，根據WHO官方網站提供的信息，全球已累計報告甲型H1N1流感確診病例超過17萬例。

流感病毒有三種類型：甲型(A型)流感病毒感染哺乳動物以及鳥類；乙型(B型)流感病毒只感染人類，疾病的產生通常較甲型病毒溫和；丙型(c型)流感病毒只感染人類，并不會引起嚴重的疾病。甲型H1N1流感病毒是A型流感病毒，攜帶有H1N1亞型豬流感病毒毒株，包含有北美和歐亞豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的核糖核酸(RNA)基因片斷，同時擁有亞洲豬流感和非洲豬流感病毒特征。H1N1指代病毒表面的糖蛋白。與普通流感和禽流感一樣，H代表紅細胞凝集索，共有1～15個類型，N代表神經氨酸苷酶，共有1～9種類型，甲型H1N1流感病毒的H和N均是1型，因此稱為H1N1。

造成1918年西班牙大流感的就是一種H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群與豬群中分別進化，可分別稱之為人H1N1和豬H1N1。而此次新型的甲型H1N1流感病毒與豬H1N1病毒的關系最為密切。

甲型H1N1流感的傳播力強，可由人傳染給豬，豬傳染給人，也可在人群間傳播。人群間傳播主要是以感染者的咳嗽和噴嚏為媒介。發病率高，但病死率很低(1％－4％)。新型豬流感病毒可能在人體潛伏7 d后才表現出病癥，其早期癥狀與普通人流感相似，包括發熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛等，有些還會出現腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發紅等。部分患者病情可迅速進展，來勢兇猛，突然高熱，體溫超過39~C，甚至繼發嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導致死亡。死亡病例多為20-45歲的青壯年。

4新發傳染病的防治策略

新發傳染病的不斷出現，給各國及全球的人群健康及經濟帶來了嚴重影響，其流行特點決定了對其應采用不同于其他疾病的防控策略，新時期制定有效聯動的防控策略對于控制和阻斷其流行，保障人群健康及世界經濟有重要的現實意義。明年舉辦的中國上海2010年世界博覽會，使上海即將面臨傳染病防控工作前所未有的巨大壓力和挑戰。面對來自國內外的7 000萬人次的旅游者，如何采取有針對性的有效的防控措施來抵御新發傳染病的可能侵襲，是對上海市公共衛生體系，尤其是疾病預防控制系統的嚴峻考驗。

4，1保持自然與人類的生態平衡

林健東、于輝等提出保持生態平衡和自然環境，是控制和減少人獸共患傳染病的根本方法，各國應制定維持生態平衡的政策和法規，保護自然環境及動物，從而在源頭上阻止新發傳染病的發生。

4，2建立和完善全球聯動的防控信息平臺

新發傳染病的全球化特點要求世界各國要共同應對，各國應及時溝通新發傳染病疫情，共享防控經驗，防范疫情的大面積擴散。加強傳染病的疫情交流，對局域傳染病可能的擴散傳播風險進行評估，對其他區域出現的本區域傳染病應加強協作控制，建立全球傳染病的防控信息平臺和專家庫，并制定相關的制度，形成有效的聯動網絡。

4，3完善新發傳染病的疾病監測網絡

郭彪對中國現有的傳染病監測網絡進行了分析，認為對于新發傳染病的監測和預警能力十分有限；實驗室監測體系比較薄弱，尚未納入網絡直報；數據的分析和共享嚴重不足。指出應該強化現有的以法定報告傳染病和突發公共衛生事件為主，專病監測為輔的傳染病監測體系，探索并建立針對新發傳染病早期預警的監測方法和網絡體系；盡快建立新發傳染病監測網絡體系，并進一步提高疫情管理分析人員的疾病識別、檢驗、分析能力等。譚京廣等認為應將國際出現的、國內尚未出現的新發傳染病納入出入境檢疫監測系統，從而有效避免國外傳染病的傳入。完善現有的新發傳染病的監測網絡內涵和方法，才能有效地發現新發傳染病疫情進而進行有效控制。

4，4加強基礎研究及技術物質人員儲備

加強對新發傳染病病原體的基礎研究，可以為再次發生提供技術分析保證，節約新病原體識別、確定時間和提高疫情控制和處理效率；建立技術物質人員儲備機制，并注重戰略級別人員技術的發展，強化現有的常規力量，可以為應對突發傳染病的防控奠定基礎，為控制新發傳染病提供有力的保證。