神木縣實行全民免費醫療保險制度之我見

王佳音

[摘 要] 神木縣實行的“全民免費醫療”保險制度,由于存在公眾道德風險、醫療保險道德風險、不利于市場競爭、以及難有足夠的財政補充等問題,這種理想主義的醫改探索,難以突破地方化的局限,也難有實質意義上的改革突破。

[關鍵詞] 神木縣;全民免費醫療;醫保制度;道德風險

一、神木縣“全民免費醫療制度”的實施背景

2009年3月1日,為了建立城鄉一體化基本醫療保障體系,徹底解決神木全縣人民看病難、看病貴的問題,陜西省神木縣在全國率先開始實行《神木縣全民免費醫療實施辦法》。根據此辦法的規定,在神木籍戶口的城鄉居民中(未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員除外)實行門診醫療卡和住院報銷制,每人每年可享受100元門診補貼,住院報銷根據不同醫院性質設定相應起付線,鄉鎮醫院起付線每人次200元,縣級醫院每人次400元,縣境外醫院每人次3000元。起付線以下的住院醫療費用由患者自付,起付線以上的費用則全部由縣財政買單。最引人注目的是如器官移植等特殊醫療也在報銷范圍之內,每人每年報銷上限為30萬元。

嚴格意義上來說,神木縣的“全民免費醫療制度”是一種有限度的免費,但因其報銷比例遠遠高于新醫改方案中到2010年人均120元的補貼標準,所以在意義上更接近于全民免費,也符合“人人享有基本醫療衛生服務”的醫改大方向。[1]全民免費醫療基金的來源主要由縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金、縣合療辦收繳的合作醫療基金、社會募捐的資金以及縣財政撥付的資金組成。這一制度是神木縣繼實施開展12年免費教育基礎上,又一項惠民政策。此制度的創新引起了社會各界的廣泛關注,同時也出現一些爭議。

二、神木在實施“全民免費醫療制度”過程中存在的問題

1、加劇了公眾道德風險

神木“全民免費醫療制度”推出后,有大量求醫者來到縣內7家定點醫院就醫。據神木縣衛生局統計數據,“全民免費醫療”實施的第一個月(3月份),累計接受住院患者2070人,報銷醫療費960萬元;第二個月,報銷1270萬元。其中3月下旬到4月上旬住院病人達到高峰,和同期相比增加了30%。神木“全民免費醫療制度”打開了無止境的需求閘門。每一個消費者都可以不支付或者極低支付就獲得消費的權利,這就為公眾形成道德風險提供了可能,造成了突如其來的龐大求醫潮。大量的求醫者涌入縣級定點醫院,使得醫療體系疲憊不堪,對病人治病就醫也造成了新的障礙和困難。

2、加劇了醫療保險道德風險

在“免費”的激勵下,免費醫療保險的供方會存在一種過度占用政府財政享受醫療服務的傾向,其結果會帶來財力不濟,無以為繼,最終導致這項政策不能堅持下去。由于疾病治療的不確定性,在診斷界限不明確的情況下,為了增加治療的確定性,減少醫療技術事故的風險,醫生往往建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查。同時,疾病治療的不確定性還決定了醫療服務的異質性,使得醫療服務的價格與質量難以比較,這也容易使醫生產生短期行為,只看重現階段利益,而忽視了其未來收益。神木縣在免費醫療實施辦法中,神木籍居民在醫院住院可以享受比例不等的報銷,這樣就為產生醫療保險供方道德風險提供了可能,使得醫療費用不降反升。

3、不利于市場競爭

全民免費醫療會有定點醫院,那么對于不是定點的醫院,人們都不去光顧,所以,失去了競爭,也難以在市場中生存。全民免費醫療,對于遍布全城的小診所的打擊也是致命的。以往花300多元打點滴就能治好的感冒,現在即便花費1000元,病人們也愿意去定點醫院。去醫院貴,但是能報銷。在神木,類似這樣發揮著社區門診功能的私人診所,眼下大都瀕臨倒閉。這預示著,以后定點醫院門診掛號處的隊伍將會更長,醫院上報給康復委的報銷金額將更加令人瞠目結舌。

4、并非真正意義上的全民免費醫療

免費醫療針對的“全民”,其實是個概數。按神木縣衛生局今年1月發布的《神木縣全民免費醫療實施細則》的規定,“全民”不包括沒有參加城鎮職工醫療保險或農村合作醫療保險的居民。不過康復委提供的數據表明,上述兩類人群的未參保率均不到5%和1%。[2]目前,神木縣近95%的居民被納入全民免費醫療。且不說神木的免費醫療并非全部意義上的免費,就在他們目前的體制下,由于缺乏配套措施的保障,醫院對病人醫療需求缺乏系統性的甄別,醫療效率低下,造成了新的就醫難。部分人過度占用資源受惠,另一些人無法使用資源而受損。全民免費貌似一種絕對公平的制度,但實際上帶來了新的不公平。

5、難有足夠財政補充

“全民免費醫療”模式運行的首月,累計接收住院患者2070人,縣內定點醫療機構總住院費為7516942元,住院費報銷5384210元,人均報銷2601元。另外,轉縣境外醫院治療的患者共有260人,按估算,還有350萬—400萬元尚未報銷。預計3月份“全民免費醫療”報銷總額在960萬元左右。[3]試行“全民免費醫療制度”后,神木縣地方財政壓力大增,加之病床爆滿等問題,神木財政的支付將大于預期的成本。加之受金融危機的影響,在財政收入增長難以切實保證的情況下,當地財政很難為試行全民免費醫療補充足夠強勁的后繼資金。

三、結論

神木縣的全民免費醫療體現了在生命權、健康權面前人人平等的原則,能夠在一定程度上扭轉神木縣城鄉醫療資源分布不平衡局面。但是由于存在公眾道德以及醫療保險道德風險、不利于市場競爭、并非真正意義上的免費醫療以及難有足夠的財政補充等問題,神木這種理想主義的醫改探索,難以突破地方化的局限。如此一來,當地的后繼探索難免陷入僵局,要么暫停這種探索,回歸到原有的醫改軌道上;要么勉強支撐這種并不完善的探索,難有實質意義上的改革突破。

[參考文獻]

[1] 中國社會保障網.http://www.cnss.cn/.

[2] 杜光利.陜西神木推行全民免費醫療制度[N].2009.

[3] 程莉莉.戴明陽.陜西神木縣全民免費醫療:錢從哪里來[N].工人日報.2009-5-26.3.

[4] 袁莉.醫療改革困境[J].當代經濟.2008.