高血壓并發慢性病如何合理用藥

高血壓并發左心室肥大左心室肥大是高血壓性心臟病的重要表現，肥大的心室可能相對缺血，易發生嚴重心律失常，導致猝死。早期左心室肥大是可逆性病變，噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑(阿替洛爾、倍他樂克等)、鈣離子拮抗劑(硝苯地平、尼群地平等)、血管緊張素轉換酶抑制劑(卡托普利、依那普利等)等均可使左心室肥大改善。而直接擴張血管的降壓藥，如長壓定、肼苯噠嗪，雖可降低血壓卻不能使左心室肥大改善，所以高血壓伴左心室肥大者應選用前幾種降壓藥，而不應使用后兩種藥。

▲高血壓并發心力衰竭充血性心力衰竭是長期控制不良的高血壓的嚴重并發癥，特別是收縮壓明顯升高者更易產生。研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑、直接擴張血管的降壓藥可以延長充血性心力衰竭患者的生存期。利尿劑(雙氫氯噻嗪、安體舒通等)既可控制心力衰竭患者的水腫，同時又可降壓。上述藥物應為并發充血性心力衰竭患者的首選藥物。B受體阻滯劑有較強抑制心肌肌力作用，心肌收縮功能不全的充血性心力衰竭患者應避免使用。硝苯砒啶類鈣離子拮抗劑具有抑制心肌肌力作用，但又有很強的血管擴張作用，可反射性增加交感神經張力，心力衰竭患者多數可耐受，但應在醫師指導下謹慎使用。異搏定等具有明顯抑制心肌肌力作用，心力衰竭者應避免使用。硝苯吡啶與地高辛同時使用，可增加地高辛血藥濃度，所以如兩藥同時使用則必須檢測地高辛血藥濃度。

▲高血壓并發心絞痛對于高血壓并發心絞痛的患者，a受體阻滯劑(哌唑嗪、特拉唑嗪等)與鈣離子拮抗劑是最佳降壓藥。雖有資料表明。B受體阻滯劑及氫氯噻嗪類利尿劑可對脂質代謝產生不利影響，但可采取措施把這種不利影響降到最低限度，如調整飲食、增加體育活動、減輕體重等。有資料表明，以氯噻酮為基礎藥物的治療方案可使老年人心肌梗死危險性降低，病死率下降27％。對以前有過心肌梗死的患者，B受體阻滯劑倍他樂克為首選藥物，其可提高生存率，延長心肌梗死后幸存者的生存期。對心肌梗死后幸存者，血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利也為首選藥物，可對心肌起保護作用。

▲高血壓并發傳導阻滯 B受體阻滯劑及異搏定可干擾心臟傳導，兩類藥同用則更明顯，有傳導障礙的患者應避免使用。有傳導阻滯的患者首選降壓藥為血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑，由于B受體阻滯劑、異搏定可降低房室傳導，所以特別適用于伴有快速心房顫動的患者。對伴有室性心律失常的患者，首選藥物為B受體阻滯劑。

▲高血壓并發下肢動脈粥樣硬化高血壓伴下肢動脈粥樣硬化，出現間歇性跛行者，血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑為首選藥物。B受體阻滯劑因為可引起相對性a受體興奮，導致血管收縮而加重局部缺血，所以應避免使用。

▲高血壓并發高脂蛋白癥此類患者治療首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，次選a受體阻滯劑，相對禁用中樞性神經抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利血平和B受體阻滯劑。

▲高血壓并發痛風癥氯沙坦是目前唯一能夠在降低血壓的同時降低血尿酸水平的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。其降壓作用平穩、持久，對心率、血糖、血脂無明顯影響，對心臟、血管、腦、腎臟有保護作用，咳嗽的發生率很低。其作用機制是通過促進尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物(如噻嗪類利尿劑及含噻嗪類利尿劑的復方制劑)，以及水楊酸類藥物(如阿司匹林)等。

▲高血壓并發慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病此類患者治療首選鈣離子拮抗劑，次選血管緊張素轉換酶抑制劑、a受體阻滯劑，禁用B受體阻滯劑，以免影響患者呼吸，甚至導致呼吸困難。

▲高血壓并發慢性腎衰或腎功能損害此類患者高血壓病的治療應首選血管緊張素轉換酶抑制劑，特別是第二代、第三代控釋產品，次選鈣離子拮抗劑、血管擴張藥、a受體阻滯劑，禁用B受體阻滯劑、利血平、B胍乙啶等。

▲高血壓并發偏頭痛此類患者降壓藥首選B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，這些藥物既能降壓，對偏頭痛也有療效。次選血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑，禁用全身血管擴張劑。

▲高血壓并發慢性肝炎或肝細胞損害此類患者首選a受體阻滯劑，次選血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、血管擴張劑，禁用B受體阻滯劑、甲基多巴等。

▲高血壓并發消化道潰瘍癥用神經系統抑制劑調節藥對高血壓和潰瘍病都有好處，故此類患者的治療首選中樞性交感神經抑制劑可樂定，次選血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑。禁用利血平，因為利血平的副作用會加重潰瘍癥。

▲高血壓并發精神抑郁癥此類患者長期服用抗精神抑郁藥，因此不能再用中樞性神經藥進行降壓治療。以防協同作用產生嚴重不良后果。因此首選血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拈抗劑，次選a受體阻滯劑、B受體阻滯劑、利尿劑，禁用利血平、甲基多巴、可樂定等。

▲高血壓合并糖尿病對于高血壓合并糖尿病的患者，合理選用降壓藥甚至比降血糖更重要。對于這類患者的降壓，首選血管緊張素轉換酶抑制劑，研究證明，這類藥物既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪的代謝；具有抑制動脈平滑肌細胞增殖，延緩或防止動脈粥樣硬化，減輕或逆轉左心室肥厚及改善心肌功能的作用；還可保護腎功能，對早期糖尿病并發腎病者，降低微量蛋白尿效果明顯。不宜選用B受體阻滯劑，因為這類藥物可抑制胰島分泌胰島素，并降低人體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，還可抑制肝糖原的分解，影響脂質代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應，甚至對心臟功能產生不利的影響。在選用利尿類降壓藥時盡量不要選用氫氯噻嗪，以免引起血脂、血糖升高。利血平、可樂定對糖尿病患者有引起體位性低血壓的副作用，也不宜選用。