“開胸驗肺”與理性選擇

河南新密農民工張海超的“開胸驗肺”事件，沸沸揚揚，引起輿論大嘩。道義批評和法律評論已經說得夠多了，而從管理角度似乎還沒有引起人們重視。

張海超在有粉塵的企業打工數年，X胸片顯示出明顯的塵肺癥狀，多家醫院作出塵肺診斷。塵肺屬于職業病，按照現行法律，應當由具有資質的職業病治療機構作出診斷，然而，具有資質的鄭州職業病防治所診斷為肺結核。張海超無奈之下，到鄭州大學一附院進行手術活檢，確診為塵肺三期。事件曝光，有關部門開始雷厲風行地處理責任人，同時也處罰了“沒有資質”的鄭大一附院。這就是事情的大概。

這樣的事情，僅僅道義譴責，僅僅事后補救，難道就可以了嗎？如果不能從管理機制上解決問題，類似事件會走向何方？張海超為什么要開胸驗肺？不開胸行不行？有沒有更好的解決方案？

稍有醫療知識都知道，如果沒有特殊原因，張海超大可不必受如此傷痛。那些義憤填膺的朋友忽視了一個問題，塵肺難道就那么難以診斷？隨便找個專業大夫咨詢一下就不難知道，現在的醫療技術和診斷手段下，塵肺的判斷是小菜一碟。按照現有標準，僅僅用X線透視或拍片，或者CT掃描，大約有90%以上的塵肺就可以確診。個別疑難主要是并發有肺結核或者腫瘤等疾病，對于有并發癥懷疑者，只要進行肺組織活檢就可100%確診。而肺組織活檢并不難，現在的穿刺活檢，僅僅用針扎一下取樣就足以提供檢測樣本了。那么，放著這樣簡便的手段不用，非要用更痛苦、風險更大的接近于切割腫瘤式的“開胸驗肺”，這個過程是哪兒發生了癌變？

把這個問題交給精通理性選擇理論的經濟學家進行博弈分析，給定X片、CT、開胸和針刺的損益值，對病人和醫生的選擇列出矩陣計算，相信答案十分簡單，連模型都不用建。心算一下就能解題。按照理性準則，肯定首選X片檢查，頂多到穿刺就算徹底完結。至于開胸，在理性選擇理論來看，簡直荒唐至極。因為成本和風險小得多的穿刺，就已經能百分之百解決問題。所以，開胸方案是會被徹底擯棄的。如果當事人告訴這個經濟學家，他選擇開胸。這種“非理性選擇”會把經濟學家徹底打暈。還有這樣的事情！按常理來推測，這不是自己找罪受嗎？所以，在某些經濟學家看來，“張海超們”是不可理喻的。基于這樣的理由，才有人認為長期上訪戶多半有精神病。因為有方法更簡便成本更低廉而且效果更好的途徑在那里，為什么不選，偏要自找苦吃？這不是精神病的典型癥狀嗎？

博弈不是一廂情愿，用專業術語來說，要尋找納什均衡。那么，從醫生一方來說會選擇什么？表面上，醫生倒有可能選擇開胸，因為顯而易見開胸能賺更多的手術費，有些把醫生當作宰人專業戶的朋友可能會這樣想。但是，醫生不是傻子，暫且把聲譽和道德因素擱置旁邊，收益和風險的關系是必須考慮的。加上風險系數一算（具體算法從略，本文畢竟不是靠數學混飯吃的），十有八九，會在X片、CT和穿刺上找到均衡。依在下愚見，CT可能最劃算，既能多收錢又比較保險，傻瓜才會選擇開胸。況且，剛才擱置的聲譽和道德并不見得無關緊要，除非這個醫生是打一槍換一個地方的江湖游醫。這樣看來，選擇開胸的醫生，雖然可能未達到精神病水平，但智力低下是肯定的。

按照某些人的經濟學邏輯分析，張海超和醫生選擇了開胸，說客氣點叫沒有理性，說不客氣點就是瘋子對弱智。然而，問題又來了。假如這個博弈模式成立，那么，不是病人和醫生有毛病，就是理性分析方法在某些地方出了問題。根據中國的國情，我寧愿相信張海超和鄭大一附院，不愿相信博弈分析，也許，我也變成了精神病患者。

西方盡管也有人批評理性選擇理論，但是，那種批評是用一只黑天鵝來證偽一百只白天鵝。所以，這種批評我們可以把它看作尋求學術的嚴謹，而不是要尋求對社會的改造。而在中國，我們有那么多學者熱衷于理性選擇理論。但根據上面開胸驗肺的案例來推測，黑白天鵝的比例在我們這里有可能倒過來了。所以，我們對理性選擇提出質疑，并不是想在學術上苦心孤詣，而是想看看它在我們的現實中是多么不靠譜。如果一個社會，導致人們多數不按理性進行選擇，那么，肯定是社會管理方式存在著某種巨大錯失，錯失已經大到了相當一部分人甚至大多數人都無法進行常理上的理性選擇，而且這種錯失已經不是隱患而是顯患。

我要是張海超，我也選擇開胸驗肺。因為根據生活經驗，哪怕拍一百張X胸片也無濟于事。因為職業病防治所會把這種胸片看作肺結核的確鑿證據。不錯，穿刺檢測可以確診，但我不會選擇穿刺。因為沒有資質的醫療機構作出的穿刺檢測結果，不會得到職業病防治所的承認。即便拿上這么一個診斷證明，一無法律效力二不能引起社會關注，想解決問題基本無望。即便橫下一條心不解決問題誓不罷休，那最大可能是變成長期上訪戶，還有極大概率是至死也沒能“落實工傷待遇”。只有開胸，這樣才能觸目驚心，才能引起社會關注，解決問題的概率就會上升到十之二三。而能不能引起社會關注，又要看這件事聳人聽聞的程度和新聞轟動效應，一旦引起轟動，概率有可能上升到十之四五。轟動了就能夠引起上面關注，到此，概率就會攀升到十之六七。如果碰上過問這件事的是位青天大老爺，那么，八九成概率就到手了。所以，張海超要不開胸才是傻瓜。

沒有醫生的“配合”，那么，這個提升解決問題概率的納什均衡就無法出現。我相信，鄭大一附院的醫生，在開胸之前就是清楚診斷結果的，因為前面已經有了那么多的透視胸片和其他醫院的診斷，如果說醫生不會看胸片，就好像說一個學生不會寫字。固然。胸片有看錯的時候，就像學生也有寫錯別字的時候。但是，這畢竟不是常態。不過，鄭大一附院繼續出具一張疑似塵肺診斷證明，無異于是一張廢紙。對于醫生來說，這個選擇損益值為零。在病人的堅決要求下，在病人拒絕除開胸以外的其他診斷方式前提下，醫生要么同意病人的請求，要么把病人推出去。固然，這個醫院沒有職業病診治資格，但是，開胸完全可以有其他正當理由，比如，“疑似結核病”要求作病理檢查；再比如，“患者自訴塵肺開胸活檢排除”。只要醫生在開胸前是按其他肺病診治的而不是按塵肺診治的，就不算違規。至于開胸后的真正結果，沒有一個法規規定醫生可以向病人謊報病情。所以，醫院的選擇恰恰合乎理性。

到此，全部問題就回到了鄭州職業病防治所。如果職業病防治所完成了確診，其他一切都成為多余。我們暫且撇開職業病防治所與企業之間或明或暗的特殊關系，假定這件事沒有任何貓膩，完全按照正常的工作關系來考慮。根據法規，職業病的確診要有來自企業的原始記錄，起碼要有企業證明。如果讀者是醫生，把你擺在那個位置上你會怎樣選擇？沒有企業提供的證據，那么，即便胸片能夠確定是塵肺，但沒有病史資料就只能寫作“疑似”。疑似就不可能有百分之百的把握。即便有90%把握，這個10%的風險轉嫁給誰是有名堂的。由工人來承擔，防治所沒有損失，而由企業來承擔，防治所就有可能面臨著邁不過去的制度之坎—因為沒有病史資料。所以，即便是在塵肺和結核對等的情況下寫出疑似，也更有可能偏到結核一邊。至于看胸片為什么會誤讀，承認能力不足、設備老化等等原因都能說得過去。如果明明看出是塵肺卻非要說成是肺結核，這里面的奧秘就不是我等外人能算得清楚的。

這個選擇鏈還可以再推論下去，而且可以推論到企業、衛生行政部門、工會等等。但道理是一樣的，本文就此打住。我們要考慮的是，張海超和醫院這種表面上看起來非理性的選擇，如果仔細分析，就會令人驚奇地發現，里面充滿了理性。但是，這種理性，同某些專家和官僚嘴里所謂的理性不一樣。它是同經驗相符合的理性，是生活積累起來的理性，而不是純粹的數理理性。對于這種由經驗和生活而來的理性，當它同純粹的的數理邏輯相沖突時，我們可以把它稱為“貌似非理性的理性”。

但是，數理邏輯并沒有錯。當一個科學家計算出100克钚可以發出多少度電的時候，這100克钚可能沒有發電而是去殺了多少人。這并不是計算錯誤，而是對使用钚的邊界條件發生了誤判。由此，本文給那些熱衷于理性分析的專家提個建議：當你運用理性工具時，首先用生活常識把它度量一下。如果離生活常識太遠，就要考慮重新設定理性選擇的邊界條件。中國有不少振振有詞的理性邏輯和理性判斷，可惜往往脫離了生活常識。

再進一步，在現實的管理學研究中，邊界條件的正誤往往比經濟學更重要。假如我們把開胸驗肺事件中的邊界條件做一些改變。比如，改變關于企業提供資料的制度規定，改變職業病診治資格的認定辦法等等。而且，不僅僅是改變成文制度，還有整個環境以及各種相關條件。如果說，張海超在第一家醫療機構診治時就得到確診，沒費多少氣力就認定了工傷，企業老板在沒有社會壓力的情況下主動賠償和道歉，等等，一旦有了這些條件，張海超還執意要去開胸驗肺，那我們只好說他是真正瘋了。反過來，我們正好又可以用張海超“精神病”的程度，作為一個驗證博弈環境條件能夠提供理性支撐的尺度。

所以，理性選擇工具不是不能用，而是不能脫離一定的前提，這些前提，比理性選擇本身的分析和算計更重要。管理學不能盯著理性忘了環境，更不能只有數字沒有常識。

對于專家來說，理性工具是用來干什么的，構成使用這一工具的邏輯起點。按照學術界的不成文法則，這一工具是拿來解釋社會現象的。因此，面對張海超與醫院的博弈，按照你的理性計算，所得出的選擇結論與現實中當事人的實際選擇不相符時，你先要假定現實中的當事人符合理性，當事人沒有按照你的邏輯選擇，就要反過來檢查你的分析和計算是否有誤，你給定的邊界條件是否符合實際，而不是指責當事人沒有理性，強迫當事人按照你的分析模型假設的邊界條件進行選擇。只有“窮盡”各種邊界條件的假設之后，最后才能考慮當事人的理性不足或者理性缺陷。也就是說，當博弈模型與現實不符時，先要考慮模型有問題，而不是先考慮當事人的理性有問題。如果一個運用理性工具的學者，一旦碰上與你的分析不符的事實，就宣布造成事實的當事人“沒有理性”而不是檢查自己的模型失誤，那么，這個專家就已經走進了“自得其樂”的自娛迷谷，就會陷入沒飯吃而“何不食肉糜”的荒誕。

對于管理者來說，使用理性工具必不可少，專家不能代替當事人選擇，而管理者必須作出大量選擇，并且要面對被管理者的對應選擇。現實中，有些管理措施，表面看起來賬算得很精明，但實際效果卻適得其反。斯金納曾經舉過一個例子：做母親都對孩子哭鬧十分撓頭，殊不知孩子的哭鬧正是母親管理孩子的習慣養成的—因為只有孩子提高哭聲母親才搭理他。實際生活中的大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決，會哭的孩子有奶吃，不上塔吊不給工資等等，都同類似的管理措施有關。如果管理者僅僅指責管理對象沒有理性，那就等于做母親的宣告自己愛哭鬧的孩子精神不正常。

即便不是生死攸關的大事，哪怕是雞毛蒜皮的小事，也處處有著如何運用理性分析的問題。正常的人不會花錢買罪受，生活中卻有不少花錢買罪受現象，這只能說明存在某種環境和機制上的不正常迫使人們花錢買罪受。擅長運用理性工具的專家和管理者，先要學會對環境和條件進行判斷，把自己的分析與選擇限定在符合生活常識的條件下。否則，就會有意無意在助長“開胸驗肺”式的事件，甚至會促使整個社會走向不適宜人類生存的狀態。尤其是那種動輒批評別人“沒有理性”者，先得反躬自問一下：理性是沒錯的，但你說的理性是什么？

我們希望拯救張海超，但我們絕不只是為了一個張海超，這個社會里到處都是張海超。因此，理性分析，終究要落腳于對社會的帕累托改進，如果理性工具的現實作用是“帕累托改退”，問題就嚴重了。

這個話題過于沉重，最后說一個民間流傳的笑話，作為理性分析的一個反襯：

筆者老家流傳這樣一個“段子”：一個司機正在開車，突然看見前面路上有只雞。司機趕快剎車。還好，沒有軋上。但是，一個老太太擋住了車，告知司機，要求賠償。司機說沒軋著雞，好好的賠什么？老太太回答說雞受了驚嚇，原來每天下蛋的，現在有可能會不下蛋了。兩人吵起來了，各不相讓。這時，一個德高望重的老者站出來，先擋住老太太，指斥她說：我們要講道理，不能胡說。你的雞是不是被嚇著了沒有證據，不能亂來。司機正高興這位老者的仗義，老者轉過身來對司機說：我們做事都要講道理，講證據。這只雞，你說沒嚇著，她說嚇著了，這不是辦法。應該這樣解決：你們二人帶著雞去做個CT，如果雞一切正常，讓司機立馬走人。如果雞不正常，那就讓司機賠將來要下的雞蛋。

就此打住。