后尿道損傷會師牽引治療12例體會

姜孝濱 柯黎明 柯煒 馮昱棟 黃少華 吳瓊 談斐

后尿道損傷會師牽引治療12例體會

姜孝濱 柯黎明 柯煒 馮昱棟 黃少華 吳瓊 談斐

目的探索創傷性后尿道損傷早期治療的安全有效的治療方法。方法對12例創傷性后尿道損傷患者采用尿道會師牽引術，術后定期尿道擴張。結果全組隨訪12例，其中11例均可正常排尿。陽痿1例，尿道狹窄1例。結論后尿道損傷患者尿道會師牽引術及尿道擴張，手術簡單，費用低，效果好。

后尿道損傷；尿道會師牽引；尿道擴張

后尿道損傷的外科處理在泌尿外科仍存在爭論。早期處理不當，可產生尿道狹窄，陽痿及尿失禁等后遺癥。并加重患者的精神壓力和經濟負擔。1998年11月～2008年12月，本科對12例骨盆骨折并后尿道損傷患者采用尿道會師牽引術及正確的尿道擴張。有創傷小，費用低，效果好的優點。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者均為男性，平均年齡38歲，車禍傷9例，塌方傷2例；擠壓傷1例。全組均伴有程度不等的骨盆骨折和不同程度休克，尿道口流血，不能排尿，試插導尿管失敗；同時合并膀胱破裂2例，股骨骨折1例，脾破裂1例。

1.2 專科檢查 直腸指診：9例能觸及血腫，3例能觸及浮動的前列腺。逆行尿道造影，根據造影劑充盈及外溢情況確診尿道損傷的具體位置，其中球膜部連結處破裂2例，膜部斷裂6例，前列腺部及前列腺尖部尿道斷裂4例。

1.3 治療方法 患者入院后先支持及對癥處理，經直腸指診，逆行尿道造影和骨盆X線片等檢查確診。在插管全麻下手術。取平仰臥位。作下腹正中切口，顯露恥骨后間隙，清除積血和外滲尿液，止血[1]。切開膀胱，食指引導氣囊導尿管進入膀胱，并且指推膀胱頸口使尿道斷端復位。氣囊注水30ml,記錄對合適當所需的持續牽引力量，在尿道外口導尿管上縛線作標記，術后恥骨上膀胱造瘺，恥骨后引流。0.9%氯化鈉液持續膀胱沖洗。術后導尿管周圍貼膠布作為支點連牽引繩通過滑輪，牽引與患者軀干縱軸角呈45°角。牽引力500克～1000克。一周左右解除牽引牽引。6～8周撥除氣囊導尿管，拔管后1周行尿道擴張，部分病人出院后每2周尿道擴張1次，以后每1～3個月1次，持續1～2年。

2 結果

本組12例，隨訪時間1～4年。尿道會師牽引術12例。6例術后可順利通過F21尿道探子，排尿通暢，無需再次處理；3例尿線較細，經6～16次尿道擴張后排尿通暢；1例術后出現陽痿(半年恢復勃起功能)；1例出現尿道狹窄(經尿道內切開后好轉)。

3 討論

3.1 本組均為Ⅳ類尿道損傷 骨盆骨折引起的后尿道部分或全層斷裂損傷。后尿道損傷早期手術治療的目的是搶救生命，其次是恢復功能[2]。治療以恢復尿道連續性和引流尿液為原則。由于后尿道斷裂多系骨盆骨折所致，失血多，常伴有休克和多器官損傷，病情復雜，應根據患者年齡、損傷程度，全身情況及是否存在合并傷，醫院設備條件及各自經驗綜合考慮，選擇再次創傷小且有效的治療方法。本術式并發癥少，治愈率高。

3.2 尿道會師牽引術，該手術簡單，對有多發傷需開腹者更為適宜，由于該手術包括了恢復尿道連續性，引流膀胱尿液和尿外滲三個方面。可一次恢復其連續性，減少病人痛苦及經濟負擔，仍是目前后尿道損傷早期處理的較好方法，手術簡單，效果好，易在基層醫院推廣應用[3]。筆者體會：①本術式取平仰臥位，在膀胱內操作，不探查分離恥骨后間隙，能減少恥骨后出血，更可避免損傷勃起神經。不加重骨折移位和血管神經損傷，手術操作簡單，時間短，再次創傷小。②注意術中尿道斷端對合嚴密和合適的牽引力量，避免存留間隙形成瘢痕后狹窄。牽引力以手指觸之斷端無間隙為準，切忌過重，以防止膀胱頸部的壓迫性壞死，內括約肌功能喪失，造成尿失禁。③術中應注意吸除恥骨后間隙的血液、尿液及血凝塊，要充分引流，須持續膀胱沖洗，保持導尿管，造瘺管及引流管通暢，防止后尿道出血凝固堵塞導尿管。④留置尿管6～8周。最好采用純硅膠導尿管。留置尿管不宜過粗或過細。導尿管過細則少量的尿液流到尿道創口處，引起局部炎癥反應，影響創口愈合;導尿管過粗則可壓迫尿道粘膜造成缺血亦影響創口愈合。我們通常選用16～20F三腔氣囊導尿管。因僅靠導尿管的支撐作用并不能降低尿道狹窄的發生率。⑤向患者說明尿道擴張的必要性，需要定期、長期正確的尿道擴張。因尿道擴張是確保手術成敗的關鍵，可預防瘢痕性尿道狹窄。氣囊導尿管拔出后1周內應尿道擴張1次。首次最好由術者親自操作。嚴格無菌操作。要選擇大小合適的尿道探子，不宜過粗，以18～21F為宜，動作要輕緩，以免造成新的創傷及出血。⑥合理使用抗生素，預防感染。

[1]梅驊.泌尿外科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000,4:560-565.

[2]魯功成.后尿道損傷的早期、亞早期手術治療[J].中華泌尿外科雜志,1995,16:487.

[3]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2001,6:913-916.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.073

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