掌握正確的理賠流程

談及健康險理賠，人們通常的印象是一個字——難。其實，這存在著一定的認識誤區。人們往往會對非常規的事情留下更深的印象，正常理賠是應該的，一旦拒賠就會馬上成了新聞。其實，只要掌握了正確的理賠流程，絕大多數出險都能夠得到高效、快捷、合理的賠付的。首創安泰人壽保險有限公司(以下稱首創安泰人壽)的資深壽險規劃師曲悅認為，健康險理賠可以按照以下3個步驟來做。

重視醫院材料寫法

首先要確認事實行為發生在保險合同約定的可賠付范圍之內。以重疾險為例，就是要到醫院確診。在被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時，需要先到保險公司指定的醫院求診，醫院都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據。曲悅指出，出險事實的陳述一定要客觀、規范。

小王做了膽囊切除手術，現在醫學發達，只需做內窺鏡清除處理，并不需要真的開刀。不過，保險公司卻不愿理賠手術津貼，原因便是小王“并未實際開刀手術治療”。

除了內窺鏡治療外，激光治療算不算手術，屬于常見的爭議。對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關鍵在于病歷卡“診斷說明書”上的寫法，例如將“內窺鏡切除膽囊”詳細描述成“以內窺鏡處理手術做膽囊切除”，在診斷說明書上寫有“手術”字眼，將更容易獲得理賠。

阿潘因為車禍住院，第5天才出院休養，在申請日額型住院津貼醫療保險的理賠后，發現保險公司只理賠了2天，而且該款產品并沒有“免賠日”，應該是住幾天給付幾天津貼。

保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫的住院天數來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在醫生寫相關材料時，可以跟醫生說明，最好能把住院天數直接寫成3個白天。這樣保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

及時報案

根據保險金種類不同，報案的途徑也不一樣。一般情況下，住院醫療保險金的申請一般是通過營銷人員轉到公司客服部理賠受理人員處受理，后傳遞給公司理賠部辦理。或直接找公司客服部理賠人員受理，后傳遞給公司理賠部辦理。

2007年9月，陳女士在首創安泰人壽投保了美麗人生重大疾病保險，保額10萬元。2008年11月，陳女士確診“左腎癌”在人民醫院做了左腎切除手術。首創安泰人壽理賠部接到理賠申請后，迅速啟動程序，為陳女士支付1 0萬元理賠金，病人家屬贈一面錦旗表示感謝。

備齊理賠資料

健康險的理賠比較復雜，需要的材料也比較多，應當盡可能地將材料備齊，這樣才能順利理賠。在不同健康險的理賠過程中，對需要提交的理賠材料的要求具有一定的差異，如下表所示。

進一步明細到理賠項目和理賠材料。在健康險的理賠過程中，共計涉及約16項理賠材料：(1)保單憑證；(2)理賠申請書；(3)事故者身份證明；(4)受益人身份證明、與被保險人的關系證明；(5)病歷；(6)出院小結；(7)醫療費用收據原件、醫療費用結算明細表(處方)；(8)醫療費用收據復印件；(9)疾病診斷書(癌癥、重大疾病診斷證明書需同時提供相關檢查、檢驗結果資料)；(10)意外事故證明；(11)死亡證明書；(12)法醫學鑒定書或醫院鑒定診斷書(殘疾鑒訂報告)；(13)戶口注銷證明；(14)喪葬、火化證明；(15)法院出具的宣告死亡證明；(16)存折首頁復印件(如選擇銀行轉賬)。

其中，有些材料是各個理賠項目均需提供的，如保單憑證和理賠申請書等，大部分材料則不相同。不同項目所需的理賠材料如附表所示。

曲悅最后指出，必須在理賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出理賠，提供必要單證，視為放棄權利。同時險種不同，時效也不同。如我國保險法規定，健康險的理賠時效為2年，從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。這些理賠細節都需要關注。