不縫合腹膜對再次剖宮產的影響

[摘要] 目的 探討新式剖宮產對再次剖宮產的影響，以減少術后并發癥的發生。方法 200例二次剖宮產患者按照初次剖宮產的術式分為兩組。對照組新式剖宮產不縫合腹膜，研究組新式剖宮產縫合腹膜，比較初次剖宮產后對再次剖宮產的影響:盆腹腔粘連情況，手術開始至胎兒娩出時間，手術總時間，術中出血情況。結果 不縫合腹膜組盆腹腔粘連情況明顯重于縫合腹膜組，差異有統計學意義，P<0.01;手術開始至胎兒娩出時間及手術時間的差異具有統計學意義。結論 不縫合腹膜盆腹腔粘連率明顯增高，造成再次剖宮產開腹困難，完整閉合腹膜可減少盆腹腔粘連。

[關鍵詞] 縫合不縫合腹膜;再次剖宮產;盆腹腔粘連情況;手術時間

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-63-02

近幾年，隨著新式剖宮產的推廣運用，于1998年1月～2000年12月我院采用了不縫合腹膜新式剖宮產，相繼而來再次剖宮產出現一些問題，于2001年1月以后開始縫合腹膜，對兩組剖宮產后再次剖宮產進行對比分析，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

對照組選擇1998年1月～2000年12月曾在我院施行新式剖宮產不縫合腹膜再次剖宮產100例，研究組選擇2001年1月～2003年12月縫合腹膜改良新式剖宮產再次剖宮產100例，孕婦年齡19～38歲，平均32歲，兩組孕婦據前次剖宮產時間2～10年，首次剖宮產順利，切口甲級愈合。兩組年齡及孕周無統計學意義，均為擇期剖宮產。

1.2手術方法

對照組初次手術按照新式剖宮產;研究組按照新式剖宮產方法，術中以1號可吸收線縫合子宮切口，4號絲線間斷縫合膀胱子宮反折腹膜，1號可吸收線連續縫合腹膜及腹直肌前鞘。沿原手術瘢痕做橫切口開腹。

1.3麻醉方式

均為連續硬膜外麻醉。

1.4觀察指標

觀察盆腹腔粘連情況、手術開始至胎兒娩出時間、手術時間、術中出血、新生兒體重及評分。

1.5腹腔粘連分級

無粘連手術創傷修復良好，開腹順利。輕度粘連面積小，呈膜狀粘連，容易分離不出血;重度粘連則腹壁與大網膜及子宮切口廣泛粘連，大網膜呈縱隔樣結構，開腹困難。

1.6統計學方法

應用SPSS10.0醫學統計軟件進行分析，計量數據用均數±標準差(χ±s)表示，組間均數比較用t檢驗;臨床療效盆腹腔粘連組間比較采用軼和檢驗。P<0.05為差異有顯著性意義。

2結果

2.1盆腹腔粘連情況比較

不縫合腹膜組粘連率明顯高于縫合腹膜組(22%)，組間差異有統計學意義，P<0.01。見表1。

2.2胎兒娩出時間(T1)、手術時間(T)、術中出血情況、胎兒體重及新生兒評分比較

縫合腹膜組胎兒娩出時間及手術時間較不縫合腹膜新式剖宮產明顯縮短，兩組比較有統計學意義，P<0.01;術中出血量、新生兒體重及Apgar評分比較無統計學意義，P>0.05，見表2。

3討論

剖宮產是產科臨床的常用手術，在解決難產、胎兒宮內窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[1]。由于剖宮產不斷增加，再次剖宮產率不斷提高。通過近年臨床應用及臨床觀察，一致認為新式剖宮產具備手術損傷小、更符合解剖與生理狀態、出血少、手術時間短、術后腸道恢復快、異物反應輕、切口愈合好、拆線時間短及節省手術材料的優點[2]，為廣大孕婦所接受。縫合不縫合腹膜新式剖宮產致腹腔膜粘連輕重有爭議。劉絲蓀等[3]報道不會增加腹腔膜粘連。本組材料顯示腹膜愈合及修復與切口處理方式有很大關系，剖宮產不縫合腹膜可引起重度粘連，完整修復臟壁腹膜對預防術后粘連有一定作用。粘連形成的原因復雜，與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白的溶解能力之間不平衡有關。動物實驗表明，即使大塊腹膜缺損，5～6d腹膜即可再生完畢，自然關閉腹腔。剖宮產術中不縫合腹膜可減少腹膜邊緣的組織缺血壞死和炎癥反應，從而減少粘連的發生，且由于術后腹膜無張力，可減輕術后疼痛、縮短手術時間、減少感染機會。但是不縫合腹膜，由于裸露的組織粗糙，便于腹膜爬行前就可能粘合，大網膜常趨于保護創面，導致腹壁與大網膜、宮前壁形成粘連[4]，以致再次手術時分離粘連時間較長，腹直肌損傷大，有時需橫斷腹直肌才能進入腹腔，從而出血增多，進腹腔時間延長，且膀胱由于牽拉上移達腹壁切口而解剖層次不清易傷及膀胱。特別對于急診如胎兒宮內窘迫等，不能在短時間內娩出胎兒，增加新生兒窒息。縫合腹膜只要松緊適宜不會增加術后疼痛，手術只需增加1～2min，但卻減少了以后開腹手術的時間。

開腹手術后腹腔易形成粘連，故首先要嚴格掌握剖宮產指征，保持術中良好的麻醉狀態;其次要嚴格無菌技術，術中要動作輕柔，以減少腹腔內不必要的干預和操作，減少組織的創傷，保證組織的血供，避免體內異物產生，將手術的創傷減少到最低[5]，切忌過分強調手術時間，完整閉合腹膜。術后要合理使用抗生素，做好健康教育，以盡可能減少粘連因素，防止腹腔粘連。

[參考文獻]

[1]楊鋼，梁家智.剖宮產相關問題的循證評價[J].實用婦產科雜志，2004，20(2):119.

[2] 侯紅英，李小毛，湛小衛，等. 新式剖宮產術的臨床分析[J]. 實用婦產科雜志，2000，16(5):264-265.

[3] 劉絲蓀，曾俐琴，鄔蘇芳. 子宮下段剖宮產術不縫合壁層腹膜的療效探討[J]. 中國實用婦產科雜志，1999，15(8):502.

[4] 李佳倪，高素清. 新式剖宮產與盆腔粘連的探討[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2004，20(10):630.

[5] 羅新，趙蕾，黃玲. 剖宮產后腹腔粘連的防治[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):398.

(收稿日期:2009-10-10)