老年急性腦梗死患者溶栓治療的療效觀察

[摘要] 目的 探討老年急性腦梗死患者經靜脈溶栓治療的有效性和安全性。方法 將50例年齡≥75歲的老年急性腦梗死患者隨機分為溶栓組25例和對照組25例，溶栓組給予尿激酶100萬U靜脈滴注，24h后口服阿司匹林;對照組口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素鈣。結果 溶栓組臨床神經功能明顯改善，療效明顯優于對照組(P<0.05)。溶栓組出血率增加，1例并發顱內出血，經顱內碎吸術搶救成功。結論 靜脈應用尿激酶治療老年急性腦梗死患者，可以提高患者的生存質量，療效顯著，相對安全。

[關鍵詞] 腦梗死/藥物療法;尿纖溶酶原激活物

[中圖分類號] R743.33[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-151-02

腦梗死是腦血管病中較常見的類型，發病率、致殘率及病死率較高，嚴重危及人類健康，至今對腦梗死急性期的治療中仍首先考慮靜脈溶栓治療，解除閉塞的血管，重新恢復腦組織缺血中心區周圍的血液灌注，盡量減少腦組織缺血死亡，腦梗死的發生率隨著年齡的增加而增加，但是目前對于老年(年齡≥75歲)發病6h內的急性期腦梗死患者的溶栓治療尚無一致的意見，國內相關研究較少。我院近4年來觀察了尿激酶靜脈溶栓治療對于老年性(年齡≥75歲)發病6h內的腦梗死患者是相對安全有效的，現報道如下。

1對象與方法

1.1一般資料

選擇2005年3月～2009年3月在我科收住的老年急性腦梗死患者50例，經頭顱CT或MRI證實，符合1995年全國第四屆腦血管病學會制定的診斷標準，發病6h內，隨機分為溶栓組和對照組，溶栓組25例，男14例、女11例，年齡75～83歲，平均(77±0.5)歲;對照組25例，男13例、女12例，年齡75～84歲，平均(78±0.4)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義。

1.2病例選擇

溶栓入選標準:①發病6h內:②血壓低于180/110mmHg;③癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續時間超過1h;④頭顱CT排除腦出血，未出現與本次癥狀相對應的低密度梗死灶;⑤患者或家屬同意溶栓并簽署溶栓治療同意書。排除標準:①血壓高于180/110mmHg;②CT有大片低密度病灶(低密度影大于大腦半球的1/3);③有出血傾向的疾病病史;④顱內出血史;⑤有嚴重的心、肝、腎功能障礙;⑥血小板計數小于100×109/L;⑦體溫39℃以上伴意識障礙的患者。

1.3治療方法

溶栓組:給予尿激酶100萬U溶于生理鹽水100ml30min靜滴完，24h后口服阿司匹林，劑量300mg/d，共10d，其后100mg/d。對照組:給予低分子肝素鈣5000U臍周皮下注射，每日2次，共用10d，口服阿司匹林，劑量300mg/d，共10d，其后100mg/d。溶栓組患者應絕對臥床休息24h，兩組患者盡量避免一切能引起顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動等，有煩躁不安的予鎮靜藥口服，局部肢體疼痛服用止痛藥，兩組均采用其它常規治療。所有患者在用藥前、用藥期間監測APTT、PT及血小板。

1.4療效標準

根據1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的評分標準判定療效[1]，用藥前、用藥后第10d分別評定1次，功能缺損評分減少91%～100%為基本治愈，46%～90%為顯著進步，18%～45%為進步，0～17%為無變化，0以下為惡化。

1.5統計學處理

采用SPSS統計學軟件，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效

兩組結果見表1。治療組療效優于對照組(u=2.1272，P<0.05)。

2.2并發癥

溶栓組1例溶栓7h 2次劇烈噴嚏后誘發顱內出血，經顱內碎吸術搶救成活;上消化道少量出血溶栓組4例，對照組1例，停用抗凝劑并給予質子泵抑制劑后出血停止;發生注射局部瘀斑溶栓組2例，對照組1例，未影響治療。

3討論

急性腦梗死溶栓治療仍然是當代醫學研究的一個熱點和重要課題，溶栓治療腦梗死，可以顯著降低腦梗死患者的死亡率與致殘率，提高其生活質量。急性腦梗死病灶是病變中心部位及其周圍的缺血半暗帶組成，即使是早期，病變中心部位已經是不可逆性損害，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。多數腦梗死是血栓栓塞引起的顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療方法。我國“九五”公關的隨機雙盲研究結果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者在發病6h之內，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的[2]。目前公認超早期溶栓是治療該病迅速有效的最佳選擇。尿激酶的半衰期約(14±6)min，由于既作用于血栓中的纖維蛋白，也溶解血中的纖維蛋白原，有引起出血的可能，顱內出血是溶栓最危險的并發癥，絕大部分腦實質出血發生于溶栓后24h內[3]。造成顱內出血的危險因素[4]為:①溶栓劑用量過大;②溶栓開始時間超過6h;③血壓過高(>180/110mmHg);④腦梗死超早期CT提示低密度灶、腦水腫者。目前對年齡大于75歲的老年腦梗死患者溶栓治療尚存在爭議，認為以75歲以下為宜，溶栓劑的選擇和劑量也無統一標準。在本研究中我們采用尿激酶100萬U靜脈溶栓治療，結合腦保護及抗凝等治療老年急性腦梗死患者療效顯著，溶栓及其24h內應嚴密觀察患者的病情變化，出現顱內出血及時處理，阿司匹林具有抗血小板聚集作用，現已被廣泛地應用于缺血性腦血管病的治療，溶栓治療24h后給予服用阿司匹林可以預防血栓再形成及擴大，并沒有增加顱內出血的發生率。雖然溶栓組出血率增加，除了1例并發顱內出血外，其他4例上消化道少量出血及2例注射局部瘀斑處理后并沒有影響治療，只要提高警惕，嚴密監測，嚴格掌握適應證，老年急性腦梗死患者溶栓還是相對安全有效的。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會. 腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[S]. 中華神經雜志，1996，29(6):382-391.

[2] 饒明俐. 中國腦血管病防治指南[M]. 北京:人民衛生出版社，2007:50-51.

[3] 李斗，雷燕妮. 急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血的危險因素分析[J]. 中國危重病急救醫學，2003，15(10):631-633.

[4] 趙建國. 腦梗死[M]. 北京:人民衛生出版社，2006:132-133.

(收稿日期:2009-11-18)