氯吡格雷治療不穩定型心絞痛的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察在常規治療的基礎上加用氯吡格雷治療不穩定心絞痛的療效及安全性。方法 不穩定型心絞痛患者83例，隨機分成治療組42例，對照組41例，治療組在常規治療基礎上加服氯吡格雷75mg，每日一次，連續觀察4周。結果 1周內治療組有效控制心絞痛發作明顯優于對照組，4周內治療組心臟事件發生情況明顯低于對照組。結論 在應用阿司匹林、低分子肝素等基礎上加用氯吡格雷，可進一步抑制血小板的活化功能，更加有效地控制心絞痛，增加臨床療效，減少不良心臟事件的發生。

[關鍵詞] 不穩定型心絞痛;氯吡格雷

[中圖分類號] R542.2[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-148-02

不穩定型心絞痛與急性心肌梗死同為急性冠脈綜合征，發病機制有相同之處;目前認為發病主要機制為冠狀動脈內斑塊破裂誘發急性血栓形成導致冠脈完全或部分閉塞。不穩定心絞痛極易發生猝死或演變為急性心肌梗死，所以應積極治療，有效的抗血小板治療對改善患者的預后有著十分重要的意義。 2007年6月～2009年5月我們在常規治療不穩定心絞痛基礎上加用氯吡格雷，觀察其療效及完全性。

1資料與方法

1.1一般資料

我院從2007年6月～2009年5月收治不穩定型心絞痛患者83例，其中男51例，女32例，年齡45～82歲，不穩定型心絞痛診斷符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]，并進行心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等檢查，排除急性心肌梗死。入院后將患者隨機分成治療組42例，對照組41例，各組按不穩定型心絞痛危險分層標準[1]進行再分組。治療組42例中低危險組11例，中危險組18例，高危險組13例。對照組41例中低、中、高危險組分別為10、17、14例。兩組性別、年齡及合并有糖尿病、高血壓病、高血脂等心血管危險因素方面比較差異無統計學意義，具有可比性。除外標準:①近期有活動性病理出血。②近期外科手術。③肝、腎功能嚴重損害。④凝血功能及血小板異常。⑤不能控制的3級極高危高血壓患者。

1.2給藥方法

入選患者均接受標準抗心絞痛治療，采用休息、鎮靜、吸氧、降低心肌耗氧量等常規治療，腸溶阿司匹林100mg，1次/d，消心痛10mg，3次/d，硝酸甘油10～30μg/min微量注射器泵入，口服血管緊張素轉化酶抑制劑、辛伐他汀、β-受體阻滯劑和(或)鈣離子阻滯劑，低分子肝素鈣5000U皮下注射q12h等。治療組在對照組基礎上加用氯吡格雷(商品名:波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)75mg，每日一次，連續觀察4周，每2周復查出凝血時間、血小板計數。

1.3觀察指標

治療期間對兩組患者進行以下觀察:(1)1周內心絞痛控制療效:按照1993年中華人民共和國衛生部藥政局頒發的《心血管系統藥物臨床研究指導原則》[2]判斷療效;心絞痛療效評定標準:顯效:同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少>80%，硝酸甘油消耗量減少80%;有效:心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少50%～80%;無效:心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量減少<50%。心電圖療效評定標準:顯效:治療后靜息心電圖缺血表現恢復正常;有效:壓低的ST段治療后回升≥0.5mm，T波倒置變淺>50%或由平坦轉為直立;無效:ST-T無變化。(2)4周內心臟事件[包括急性心肌梗死(AMI)、心絞痛復發、心源性猝死]發生情況。(3)藥物不良反應。

1.4統計學方法

統計分析采用SPSS10.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.11周內心絞痛控制和4周內心臟事件比較

治療1周內，治療組有效控制心絞痛發作明顯優于對照組(P<0.05)，4周內心臟事件發生情況，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2藥物不良反應

治療期間治療組和對照組均無明顯的出血等其他不良反應。

3討論

不穩定型心絞痛是由于冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂、出血誘發急性血栓形成;而內膜損傷常誘發冠狀動脈痙攣，其可與血栓并存導致缺血性心絞痛發作。斑塊是否發生破裂與斑塊內的炎癥反應密切相關，現已知活化的血小板通過其炎癥介質加速炎癥反應。血小板活化聚集是動脈粥樣硬化血栓形成的啟動因子。血小板表面炎癥介質受體及炎癥因子表達參與了血小板血栓形成。近年來發現二磷酸腺苷(ADP)受體阻滯劑氯吡格雷具有抑制血小板活化聚集和抑制炎癥反應，對于防止動脈粥樣硬化血栓形成和穩定易損斑塊具有重要意義。阿司匹林通過抑制環氧化酶，減少血栓烷A2(TXA2)生成而起抗血小板作用。由于:(1)阿司匹林僅抑制自發性血小板聚集，而對激活的血小板無作用[3];(2)部分病人有阿司匹林抵抗[4]，因此阿司匹林抗血小板作用是有限的。氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，氯吡格雷通過抑制ADP與其血小板受體的結合，屬于噻嗯吡啶類衍生物，防止ADP介導的Ⅱb/Ⅲa受體活化和繼發纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體的結合而抑制血小板聚集。兩者抗血小板聚集作用的靶點不同，同時應用有協同治療作用。

因此采用雙重抗血小板治療更加有效抑制血小板聚集和血栓形成，阻止不穩定心絞痛的病情發展，提高治療效果。本組臨床觀察資料樣本量較小，且為非雙盲對照的研究，存在一定的偏差，但接近國際大型臨床試驗結果，筆者認為仍有一定臨床價值。氯吡格雷對不穩定心絞痛癥狀的改善、心電圖的改善及減少心臟事件的發生起到了積極作用，在常規治療基礎上加用氯吡格雷可提高療效，且不良反應少，安全性好。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會心血管分會. 不穩定型心絞痛診斷和治療建議[J]. 中華心血管病雜志，2000，28(6):409.

[2] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)[S].1993:41-44.

[3] 李潔，劉春風. 阿司匹林抵抗[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊，2005， 13(2):136-139.

[4] 田建偉，趙連發，鄭強蓀. PTCA術后再狹窄機制的研究現狀[J]. 心臟雜志，2002，14(4):353-355.

(收稿日期:2009-11-16)