臨床護(hù)理路徑在冠心病介入治療中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑(CNP)在冠心病介入治療中的應(yīng)用及護(hù)理效果。方法 將150例冠心病介入治療患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各75例。觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理模式遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 觀察組介入治療后心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，而患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 實(shí)施臨床護(hù)理路徑能夠減少冠心病介入治療患者的并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的滿意度，提高護(hù)理綜合質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑;冠心病;介入治療;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)04-82-03

Application of Clinical Nursing Pathway in Interventional Therapy for Coronary Heart Disease

CAI JianrongRONG Feng

Yiyang Clinical Institute of Xiangya Medical College of Central South University，Yiyang 413000，China

[Abstract] Objective To discuss the application of clinical nursing pathway(CNP) in interventional therapy for the patients with coronary heart disease and its nursing efficacy. Methods We divided 150 patients with coronary heart disease who underwent interventional therapy randomly into observation group and control group，each consisting of 75 cases. The observation group received CNP，while the control group received routine nursing care in conventional nursing mode. Results The incidence rate of arrhythmia was markedly lower in the observation group than that in the control group，the hospital stay and cost were much less，and the satisfaction degree of the patient and the scores of the nursing quality of the observation group were significantly higher than those in the control group，with a significant difference between two groups，all P<0.01. Conclusion CNP can reduce the complication incidence，decrease the economical burden，enhance the patient satisfaction and increase the comprehensive nursing quality in interventional therapy for the patients with coronary heart disease.

[Key words] Clinical nursing pathway;Coronary heart disease;Interventional therapy;Nursing care

臨床護(hù)理路徑(CNP)是一種對(duì)某種疾病的大多數(shù)患者最有效的照顧流程的護(hù)理規(guī)范。其目的是減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照顧質(zhì)量[1]。護(hù)理路徑的開(kāi)展是順應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)，是全面提高護(hù)理質(zhì)量的有效方法[2]，因此受到越來(lái)越多的關(guān)注。冠心病介入治療因其具有發(fā)病率高、介入醫(yī)療成本高、患者住院費(fèi)用高、變異較少等特點(diǎn)適合于CNP的開(kāi)展。本研究對(duì)75例冠心病介入治療患者實(shí)施CNP，旨在探討CNP在冠心病介入治療中的應(yīng)用及護(hù)理效果，為提出適應(yīng)我院現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的CNP并有效實(shí)施提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2002年7月～2008年6月在本院擇期行冠心病介入治療(PCI術(shù))的冠心病患者150例，其診斷均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1979年制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。介入途徑均采用股動(dòng)脈穿刺。其中男96例，女54例，年齡40~76(52.4±9.6)歲，陳舊性心肌梗死32例，穩(wěn)定型心絞痛39例，不穩(wěn)定型心絞痛79例，合并高血壓72例、糖尿病49例、高脂血癥80例。除外標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死，嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、休克、心律失常等，肝腎功能?chē)?yán)重受損，有出血傾向，老年癡呆患者，介入治療禁忌證。采用數(shù)字隨機(jī)抽樣法將入選對(duì)象分成臨床路徑組(觀察組)和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)各75例。兩組在性別、年齡、文化程度、疾病構(gòu)成和冠脈病變程度及部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理模式遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，采用傳統(tǒng)教育的方式介紹醫(yī)院的環(huán)境、規(guī)章制度及疾病知識(shí)，圍手術(shù)期內(nèi)實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組自入院起就進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，根據(jù)科室統(tǒng)一制訂的護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1制定護(hù)理路徑表成立臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)小組和實(shí)施小組。檢索既往冠心病行PCI術(shù)的病歷資料與此功能形態(tài)相關(guān)的護(hù)理診斷，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展和結(jié)論、本科室人員的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求，經(jīng)臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組集體歸類(lèi)、討論和分析，以時(shí)間為序?qū)φ麄€(gè)診療護(hù)理等活動(dòng)進(jìn)行描述，制訂本病案的最佳且可行的治療計(jì)劃和進(jìn)度流程，然后按治療進(jìn)展列出醫(yī)護(hù)人員在不同階段提供的治療和措施，并以此制定一個(gè)以患者為中心的臨床路徑表格。護(hù)理路徑表的主要內(nèi)容:第1天，進(jìn)行入院介紹和評(píng)估，發(fā)放臨床護(hù)理路徑表，講解疾病相關(guān)知識(shí)、活動(dòng)、飲食指導(dǎo)，完善各項(xiàng)檢查，檢查前介紹各種檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，教導(dǎo)患者術(shù)中配合動(dòng)作的練習(xí)、訓(xùn)練臥位更換、床上排便及有效呼吸;第2天，做好心理護(hù)理，入室后做好穿刺部位護(hù)理和舒適護(hù)理，嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)，術(shù)后進(jìn)入ICU，指導(dǎo)正確臥位，做好排尿指導(dǎo)、心理支持、放松訓(xùn)練指導(dǎo)、皮膚及床單清潔和飲食、切口和用藥護(hù)理;第3～4天，繼續(xù)做好術(shù)后護(hù)理，做好用藥、飲食、活動(dòng)、排便和放松訓(xùn)練指導(dǎo)和心理護(hù)理干預(yù)。第5天，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行冠脈疾病危險(xiǎn)因素預(yù)防方法的健康教育和出院指導(dǎo)，做好飲食及用藥指導(dǎo)，定期到醫(yī)院復(fù)查等。

1.2.2實(shí)施方法采取集中、分組和現(xiàn)場(chǎng)觀摩相結(jié)合的方法對(duì)實(shí)施小組人員不同分工展開(kāi)相應(yīng)培訓(xùn)與指導(dǎo)。內(nèi)容包括:路徑概念、實(shí)施與記錄方法、變異記錄與分析、執(zhí)行中關(guān)鍵點(diǎn)的注意事項(xiàng)等。觀察組患者入院以后，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施診療護(hù)理。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)價(jià)記錄各項(xiàng)內(nèi)容的執(zhí)行情況，已執(zhí)行的打“√”，未執(zhí)行的打“×”。對(duì)當(dāng)日變異情況進(jìn)行詳細(xì)分析、處理和記錄。根據(jù)路徑運(yùn)行情況，定期組織科內(nèi)人員進(jìn)行討論分析，查找路徑中存在的問(wèn)題，將修訂意見(jiàn)反饋給臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)小組，臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)小組定期組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)反饋意見(jiàn)集中研究，對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行再次循證，記錄在案，以備日后統(tǒng)一整理并修訂。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者介入治療后并發(fā)癥發(fā)生情況;記錄患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用;采用本院自制的“患者滿意度調(diào)查表”在出院前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查;根據(jù)我院護(hù)理部制定的護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t或t’檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者介入治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組介入治療后心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，心衰與心源性休克的發(fā)生率略有下降，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度比較

觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，而患者滿意度明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況比較

兩組患者護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中，觀察組的護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)、基礎(chǔ)護(hù)理、介入護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

3討論

3.1CNP可減少冠心病介入治療患者并發(fā)癥的發(fā)生

介入治療是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免地會(huì)發(fā)生各種類(lèi)型的并發(fā)癥和負(fù)性效應(yīng)。心衰、心源性休克、心律失常是冠心病三大并發(fā)癥，其中心律失常最常見(jiàn)。冠心病介入治療患者因術(shù)前緊張、術(shù)后絕對(duì)臥床和生活全部由他人協(xié)助等原因易產(chǎn)生心理應(yīng)激，導(dǎo)致不同程度的焦慮和抑郁癥狀，繼而引起失眠、全身肌肉緊張僵硬、全身或局部疼痛、排尿困難等軀體不適癥狀。有研究表明[3，4]，實(shí)施CNP能夠減少冠心病介入治療患者術(shù)后排尿困難、迷走神經(jīng)反射低血壓、便秘、腰背酸痛、入睡困難、出血血腫、腹脹和煩躁等不適癥狀的發(fā)生。本組資料顯示，觀察組介入治療后心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，心衰與心源性休克的發(fā)生率略有下降，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示實(shí)施臨床護(hù)理路徑能夠減少冠心病介入治療患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛的發(fā)生。其原因可能與護(hù)士嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表格實(shí)施個(gè)體化的心理支持、健康指導(dǎo)及放松訓(xùn)練能夠緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒和密切觀察病情并及時(shí)采取措施有關(guān)。

3.2CNP可減輕冠心病介入治療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)其滿意度

臨床路徑是醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員共同針對(duì)某病的治療和護(hù)理所制訂的一個(gè)最適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)計(jì)劃，是一個(gè)既能降低單病種平均住院日、又可達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式[5]。對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理，不僅單純使患者康復(fù)，而且應(yīng)將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為一個(gè)重要內(nèi)容。衡量患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)可不僅僅是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的好壞，而且應(yīng)把患者就醫(yī)滿意度作為衡量醫(yī)院水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施CNP以住院時(shí)間為序，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，既減少了不必要的護(hù)理行為，又使護(hù)患之間形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式，增加了患者的信任感，融洽了護(hù)患關(guān)系。本組資料顯示，觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，而患者滿意度明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者[3，4]的研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)了CNP可減輕冠心病介入治療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者住院天數(shù)，增強(qiáng)其滿意度。

3.3CNP可提高冠心病介入治療患者護(hù)理綜合質(zhì)量

臨床路徑管理的重要價(jià)值在于減少同一病種的不同患者、不同護(hù)理人員的醫(yī)療護(hù)理差異[6]。臨床護(hù)理路徑為護(hù)理質(zhì)量管理提供了有效途徑，護(hù)理管理者可通過(guò)CNP質(zhì)量控制表格進(jìn)行全程的質(zhì)量控制，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。各責(zé)任護(hù)士每天的護(hù)理目標(biāo)和具體護(hù)理行為都一目了然，不僅能為患者提供有預(yù)見(jiàn)性的、主動(dòng)、連續(xù)的護(hù)理，減少中間環(huán)節(jié)，亦能彌補(bǔ)護(hù)士間的護(hù)理技術(shù)水平差異，并能及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取積極措施，有效地控制環(huán)節(jié)質(zhì)量。本組資料顯示，兩組患者護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中，觀察組的護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)、基礎(chǔ)護(hù)理、介入護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CNP的實(shí)施能提高冠心病介入治療患者護(hù)理綜合質(zhì)量，有利于規(guī)范臨床護(hù)理行為，提高護(hù)理工作的準(zhǔn)確性，提升護(hù)理學(xué)科的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。

綜上所述，實(shí)施CNP能夠減少冠心病介入治療患者的并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的滿意度，提高護(hù)理綜合質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-11-02)