甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉廣泛阻滯1例

[關鍵詞] 羅哌卡因;硬膜外麻醉;廣泛阻滯

[中圖分類號] R614.42[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-125-01

硬膜外阻滯在實施過程中可并發異常廣泛阻滯，現將臨床工作中遇到的1例介紹如下。

1臨床資料

患者，男，35歲，68.5kg，ASA Ⅰ級，術前血常規、心電圖、X線胸透無異常。既往無肝、腎受損史，無藥物過敏史，無惡病質。診斷“急性闌尾炎”，擬在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術。入手術室后開放靜脈輸液，8mg昂丹思瓊靜脈滴注。測血壓130/82mmHg，心率94次/min。常規行硬膜外穿刺，T11～12 向上置管，穿刺置管順利，平臥后給予濃度為3%鹽酸氯普魯卡因5mL試驗劑量，5min后觀察無全脊麻及局麻藥中毒癥狀，且出現麻醉平面，再給12mL同等劑量局麻藥。距第二次給藥后15min測平面至T6。手術進行順利，病人生命體征平穩。在手術進行到40min準備關腹時，出于術后鎮痛的考慮，給予0.894%甲磺酸羅哌卡因5mL。5min后患者訴頭暈，呼吸困難，雙上肢麻木，不能抬舉，枕部麻痹，但腳趾仍能運動，回抽無腦脊液。此時血壓85/45 mmHg，SPO2 97%，心率65次/min，意識清晰，對答清楚。測平面達C4，馬上面罩給氧，加快輸液，同時備氣管插管等急救設備。患者心率呈進行性下降，2min后到50次/min，血壓68/40mmHg，患者自述胸部壓迫，呼吸費力，頻死感強烈，但意識清楚，給予多巴胺5mg、阿托品0.5mg，1min后血壓升至75/43mmHg，心率65次/min，但不能維持，血壓又很快下降70/40mmHg，患者表情痛苦，自訴不行了，即給予順式阿曲庫銨10mg靜注插管，控制呼吸，同時給予多巴胺靜滴，丙泊芬泵注。手術繼續，10min后結束，此時血壓82/45mmHg、心率90次/min，與手術醫師商議繼續控制呼吸，待平穩后解除。30min后血壓升至105/65mmHg，撤多巴胺，此后收縮壓一直維持在100～110mmHg。45min時停藥，停藥5min患者自主呼吸恢復，15min后拔管，患者意識清醒，能準確回答醫師的提問，感覺良好，雙上肢能動，測平面T6，無呼吸困難癥狀，脫氧SPO2>93%，將患者送回病房。4h后看患者，精神狀態良好，無不良反應。

2討論

全脊髓麻醉呈全部脊神經阻滯、感覺和運動均消失，意識消失，血壓大幅度下降，呼吸停止，重者心跳驟停，程度嚴重，容易鑒別。異常廣泛的脊神經阻滯有硬膜外間隙廣泛阻滯和硬膜下間隙廣泛阻滯兩種。硬膜外麻醉異常廣泛阻滯通常延緩發生，多出現在首次劑量后20～30min，常有胸悶、呼吸困難、說話無力及煩躁不安等前驅癥狀，繼而發展至通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓可能大幅下降或無甚大變化，脊神經被阻滯常達12～15節，仍為節段性。

硬膜下間隙阻滯的臨床表現無一定的規律，硬膜下阻滯可迅速出現(在注藥5min后出現;阻滯范圍廣可出現血壓下降)，也可延遲出現(延遲發生;局麻藥沿背部的硬膜下間隙擴散，僅影響感覺神經，感覺消失，血壓不受影響);有的出現運動阻滯、呼吸抑制，有的卻沒有呼吸方面的任何影響;有的注入很少的試驗量就會引起高位的廣泛的感覺阻滯，甚至抵達三叉神經水平、引起Honer 綜合征[1]，嚴重的曾有報道發生心跳驟停[2]。硬膜下間隙阻滯的診斷目前尚無統一標準，但依據Lubenow的意見，分為主要標準(a.抽吸試驗陰性;b.注入局麻藥后出現廣泛的神經阻滯)和次要標準(a.超過10min才出現遲延性感覺和運動神經阻滯;b.小劑量局麻藥也能產生程度不等的運動神經阻滯;c.交感神經阻滯與局麻藥用量不成比例)。根據主要標準和至少一項次要標準即可診斷[3]。因此，根據本案例的表現，筆者更傾向于硬膜下腔阻滯。施行硬膜外阻滯時，動作要輕柔，嚴格按照操作規程。術中需要經常分別測試感覺與運動的阻滯平面，以盡早發現可能發生的導管移位置入;此外，應常規監測心率、動脈血壓和氧飽和度。同時應備好急救物品。如果懷疑發生異常廣泛的阻滯，應積極應用血管活性藥物，管理好呼吸，必要時給予控制呼吸，以確保患者心理和生理傷害降到最低。

綜上所述，硬膜下阻滯是椎管內麻醉的一種少見但較嚴重的并發癥。它顯效遲緩、很難由試驗劑量檢測出來，癥狀和體征亦隨臨床情況不同而異;再加上硬膜下間隙血供少、藥物吸收慢，故恢復較遲。我們應該嚴格按照規范操作，加強監護和術中管理。

[參考文獻]

[1]Brudny P， Leben J， Schregel W， et al. Horner'ssyndrome following lumbar epidural anaesthesia-subdural block?[J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed?[J]. Schmerzther，1999，34(8):510-512.

[2] Silva Costa-Gomes T，Montes A，Sanchez JC，et al. Cardiorespiratory arrest: arare complication of subdural block[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim，2002，49(2):108-111.

[3] Lubenow T Keh-Wong E， Kristof K， et al. Inadvertent subdural injection: a complication of an epidural block[J]. Anesth Analg，1988，67(2):175-179.

[4] Collier CB，Gatt SP， Lockley SM. A continuous subdural block[J]. Br J Anaesth，1993，70(4):462-465.

(收稿日期:2009-11-27)