術中即時擴張在急診皮膚軟組織缺損修復中的應用

[摘要]目的:探索術中即時擴張技術在急診皮膚軟組織缺損修復中應用的可行性。方法:筆者對86例急診皮膚軟組織缺損(缺損面積在3cm×4cm～12cm×8cm)的患者，采取該技術進行術中即時擴張，一期修復皮膚軟組織缺損。 結果:本組86例患者，應用該技術均一次性達到了修復目的，術后隨訪6個月～3年，所有患者局部皮膚色澤及厚薄與周圍正常皮膚一致，瘢痕不明顯。結論:術中即時擴張技術可以運用于皮膚軟組織缺損的修復。它是一種簡單、安全而行之有效的治療方法，可以運用于臨床，尤其在基層醫院。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術;缺損;修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0023-03

Clinical application of immediate intraoperative expansion technique in repairing the acute skin and soft tissuedefects

CAI Mao-ji，YIN Fei，YU Jia-ping，WANG Yi

(Department of Plastic Surgery，the 98th Hospital of People'Liberation Army，Huzhou 313000，Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the expansion of intraoperative real-time technology in the emergency department skin and soft tissue defects in the use of feasibility.MethodsWe have 86 cases of acute skin and soft tissue defects，defect area of 3cm × 4cm～12cm × 8cm between the patient and take the technology to conduct real-time intraoperative expansion， a repair of skin and soft tissue defect.Results86 patients，using this technology have reached a fixed one-time purpose，patients were followed up 6 months to 3 years， all patients local skin color and thickness consistent with the surrounding normal skin，scarring is not obvious.ConclusionIntraoperative real-time expansion of technology can be applied to skin and soft tissue defects. It is a simple， safe and effective treatment can be applied to clinical，especially in the primary hospital.

Key words:skin soft tissue expansion; defect;repair

皮膚軟組織的缺損，是臨床上經常遇到的問題。如何解決皮膚軟組織的缺損，是目前臨床醫生經常探討的話題。對于部隊，在未來戰爭狀態下，皮膚軟組織缺損的急救治療，尤其顯得重要，也是未來戰爭必須面臨的科題。它一方面要求治療時間要盡量短，另一方面要求修復后局部組織外形及功能盡量接近正常[1-2]。我科從1998年6月至2009年6月，共收治了86例因外傷或車禍致身體部分皮膚軟組織缺損的病人，我們模似戰爭狀態，進行了急救治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1臨床資料

本組86例患者，均為我科住院病人。男性62例，女性24例，年齡在12～62歲之間，平均34.4歲。外傷26例，車禍60例。面部缺損28例，上肢32例，下肢26例。皮膚缺損范圍在3cm×4cm～12cm×8cm之間。正規擴張器埋置83例，簡易擴張器即避孕套替代3例。所置擴張器數量一般為1～2只，1例因缺損創面大，12cm×8cm，遂置入3只擴張器，有一側放置2只。

2手術方法

所有患者術前常規進行體格檢查，排除合并傷或先進行合并傷處理，再對創面進行徹底清創消毒。精確測量出缺損創面的大小，按每缺損1cm×1cm大小皮膚注水3～5ml計算選擇擴張器，通過缺損創緣置入于皮下淺筋膜層。缺損創面較大者置入2只或3只擴張器，創面給予臨時縫合固定。傷口張力太大或根本無法直接縫合者，創面給予無菌紗布覆蓋填塞，并相對拉攏縫合固定，以防止注水時擴張器從傷口膨出。注水過程按注水-間歇-再注水的方式。首次注水至局部皮膚呈現蒼白為至，15min后回抽少許液體，至局部皮膚轉為紅潤，5min后再次注水，且超過放出的液體量，使局部再次蒼白。以后每次放水及注水時間逐漸延長5min，方法同前。經過反復多次，直至額外增加的皮膚組織量達到覆蓋缺損創面為止。最后取出擴張器，將額外增加的皮膚轉移覆蓋缺損創面，一期修復缺損。為了能在基層醫院推廣，筆者運用避孕套代替擴張器3例，也得到了同樣的效果。由于后者不存在擴張器形態和大小的選擇，使用方便，且能節省費用。

3結果

本組86例患者，手術均Ⅰ期愈合，無1例皮瓣壞死，局部無感染，愈合后瘢痕均不明顯，隨訪6個月～3年，效果良好。

4典型病例

4.1 病例1，男性，21歲，外傷致額部皮膚軟組織缺損，缺損面積3cm×4cm大小。由于患者年輕，局部皮膚較緊，創面無法直接縫合，考慮皮下廣泛剝離縫合后眼外形改變明顯，遂征求患者同意后，給予局部皮下潛行分離，埋置100ml擴張器一只，即刻向擴張器內注入生理鹽水50ml，擴張30min后抽出液體30ml，皮膚立即變紅潤，10min后再次向擴張器內注水50ml，半小時后取后擴張器，并設計皮瓣，局部轉移修復創面，術后7天拆線，傷口縫合好，隨訪6個月，局部皮膚平整，色澤及質地與周圍正常皮膚一致，瘢痕不明顯。圖1。

4.2 病例2，女性，18歲，因車禍到顳部發際內部分頭皮缺損，缺損面積為4cm×7cm。在當地醫院換藥一周后入院。入科后立即在局麻下行創面徹底清創，并在頭頂部埋置180ml擴張器一只，即刻向擴張器內注入生理鹽水80ml，擴張50min后抽出液體30ml，10min后向擴張器內注水80ml，1h后再次回抽40ml，15min后再次向擴張器內注水80ml，擴張1h后取出擴張器，并將擴張的頭皮向缺損部旋轉推進，覆蓋創面，皮下及皮膚分層縫合固定，術后10天拆線，傷口愈合好。術后隨訪半年，無脫發，傷口愈合好，瘢痕不明顯，患者本人及家屬非常滿意。圖2。

5討論

5.1 皮膚軟組織損傷的治療方法目前雖然很多[3]，如植皮、皮瓣轉移或常規埋置擴張器進行擴張，但各有不足。植皮雖然方便，但局部皮膚色澤、質地及厚薄與周圍正常皮膚不同，而且瘢痕較明顯。皮瓣轉移雖然達到受傷部位局部外形改善，但又導致其它部位皮膚軟組織缺損，其它部位常常還需要植皮覆蓋，根本問題沒有解決。傳統擴張器埋置手術 [4-7]，患者住院時間長，手術費用高，需兩次手術。如何縮短患者住院時間，降低手術費用，并能達到受傷部位外形美觀自然，一直是臨床醫生探討的問題，尤其是整形美容外科醫生。

5.2 筆者采用術中即時擴張技術[8-9]，基本解決了皮膚軟組織缺損問題。通過臨床應用總結認為該技術有以下幾點優點:①對于缺損創面較大，無法直接縫合或直接縫合張力很大者，我們即時利用該技術，進行局部正常皮膚軟組織的擴張，獲得額外皮膚量，這樣可以獲得在無張力下直接縫合的理想效果，一次性修復了皮膚軟組織缺損，無需二次或多次手術;②即刻擴張后的皮膚可用來修復鄰近缺損，其色澤、質地、厚度與缺損部位相似，血運好，有感覺，不需植皮，不額外產生或增加供區瘢痕，手術操作簡單易行。但術中必須分層縫合，以減少創面表面皮膚的張力及回縮率，有利于傷口的愈合及減輕術后瘢痕;③該方法可適用于身體任何部位，只要缺損周圍存在可擴張的正常皮膚及其量;但注水的量及間隔時間，因人及缺損面積而異;④經濟實用。該方法克服了傳統擴張術住院時間長，擴張器擴張及注水時間久，費用高的缺點。它縮短了病程，減輕了患者的痛苦及經濟負擔。但由于即時擴張的時間較短，擴張的皮膚量有限，并存在更易回縮，故運用本法，要選擇病例適當，皮膚缺損創面不能過大，且周圍有廣泛正常皮膚軟組織者，即要有擴張潛力者。在情況允許的可能下，盡量充分擴張，多增加額外皮膚軟組織量，以減少術后皮膚軟組織回縮，減輕傷口張力，防止術后瘢痕明顯。

5.3 以往雖有學者報道也有類似做法，但我們與他們略有不同。主要區別在以下兩點:①他們一般按缺損面積1cm2注水4ml計算，且對擴張器無特殊要求，無選擇性利用，通常將擴張器埋置緊鄰創面附近，結果常常導致或是擴張器從創面膨出，或是擴張面積不足，或是傷口縫合張力過大或裂開，最后未能完全將創面履蓋或未能達到預期效果。筆者實際臨床中通常按5ml～6ml/1cm2計算，一般不少于5ml/1cm2，通常采用長方型或腎型擴張器，以便埋置較遠，擴張時對創面影響盡量降到最低限度，同時能在使用時有較大的旋轉度，以便充分利用;②他們認為每次注水量不能多，僅能使擴張的皮膚呈蒼白為止。但在臨床實踐中，我們發現，為了最大限度地進行擴張，完全可以使局部擴張部位皮膚血供呈短暫缺血狀態，即完全發白，但不可以注水過多，過度擴張，導致真皮下彈力纖維斷裂及血管內膜損傷，引起局部微循環障礙或血栓形成。而且缺血時間不能太長，一般在5～10min，不要超過15min。

5.4 我院從1998年至2009年中期，運用即時擴張技術，一次性修復了局部皮膚軟組織缺損創面86例，其中18例采用了缺血性擴張，術后都未出現擴張皮膚血供障礙或不足，而且發現通過缺血性擴張，皮膚回縮率反而有所降低。所有患者，通過臨床觀察及術后隨訪，發現效果滿意，故認為該技術值得采用和推行，尤其在基層醫院，它也為急診缺損創面的修復提供了一種行之有效的治療手段。

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[收稿日期]2009-09-26 [修回日期]2009-12-18

編輯/張惠娟