試述確保我國醫療保險的可持續發展的若干對策

摘要:“看病貴”和“看病難”成為當今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫療費用的超長快速增長，超過了民眾收入的增長;而“看病難”則意味著醫療服務的可及性存在問題。有人認為是政府對醫療機構投入不足，醫療機構過度追求自身的經濟利益，導致“市場化”，醫衛體制商業化、市場化完全錯誤。我認為不盡然。醫療費用快速增長固然同醫療服務的市場化有關，但是更能看出現行醫療保險制度的缺陷，乃是政府在醫療改革進程中職能的缺失，中國醫療體制改革，并不是放棄市場化，而是走向有管理的市場化。下面就針對這個問題進行簡要探討。

關鍵詞:醫療保險 改革 可持續發展

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:①醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;②醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象并存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由于原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院于1998年12月下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發(1998)44號〕(以下稱《決定》)，部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構(社保基辦)，建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社保基金辦負責審核并選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 確保醫療保險的可持續發展對策

醫改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責任，向中低收入的患者提供最基本的醫療服務。通過市場化推動外資和民營醫院向高端發展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務。只有不斷完善醫療保險制度，建立全民醫療保障體系才可充分體現其公平與效率的原則。政府作為一個有影響力的衛生服務市場的參與者，通過發揮宏觀調控職能，運用行政和經濟手段，監督和調控有競爭的衛生服務市場，規劃合理配置醫療資源，約束醫療費的上漲，引導醫療市場走向有管理的市場化。

2.1 建立全民醫療保障體系，擴大醫療保險覆蓋面，降低醫療保險風險

基本醫療保險是整個醫療保險的基礎，是職工應普遍享受的醫療保障，也是醫療保障體系的基本制度，體現社會公平性的宗旨。只有全民參保才可使醫療費用在全民中分擔，降低醫療保險風險。同時降低醫保道德風險，提高醫保抗風險的能力，使醫保能夠穩定、健康向前發展。

2.2 建立第三方購買制度，約束醫療費用的上漲

在現有醫療保障制度下，參保者在尋求醫療服務時，比如:大額門診、門特等還必須繳納全額醫療費，然后再向醫保機構報銷。這樣就導致了一個相當嚴重的后果，即這些參保者在就醫時還相當于自費者。若有拒付，則由患者自己承擔，醫保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制醫院的行為。本來，民眾繳納保費給醫保管理者，是希望他們成為自己的經紀人，代表自己同醫院討價還價。但是，現在的醫保管理者成為民眾的“婆婆”。

幾年的實踐證明在市場體制中，政府要想控制醫療費用的上漲，完全有新的招數。就是讓醫療保障管理者扮演好醫療服務第三方購買者的角色。把醫療服務中傳統的醫生-病患的雙方關系，轉變成為醫生-病患-付費者的三角關系。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，約束醫療費用飛速上漲，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

2.3 政府作為宏觀調控者，統籌規劃醫療資源的配置，建立健全初級醫療衛生服務體系。

從個人的角度來說，醫療衛生費用主要來源于百姓個人，因而個人醫療費用占衛生總費用的比重較大。百姓個人在醫療服務機構的選擇上享有比較充分的自由，醫療資源的配置主要由醫療服務市場力量(也就是病人的流向)所主導，俗稱“錢隨著病人走”。市場力量主導的結果必然導致醫療資源向醫院(尤其是級別高的醫院)集中、向城市集中，而與此同時農村醫療機構和城市基層(社區)醫療機構的市場份額必定偏低，相應地其能力建設也必定遭遇困難。這對于初級衛生保健服務可及性的公平性造成了不利的影響，同時也驅使大多數病人涌向醫院，尤其是級別高的醫院，造成了醫療資源的浪費，影響了醫療體系運行的效率。

從政府投入的流向來看，政府衛生投入也越來越傾斜于大醫院，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。大醫院人滿為患，小醫院無看病。雖然政府的資源已經非常有限了，但主要還是用于補助已經占據了大部分市場份額的醫院，尤其是高級醫院。以社區為基礎的醫療衛生服務機構，無論是鄉鎮衛生院還是城市社區醫療衛生機構，從政府那里獲得補助很少。這一點并不奇怪。在市場化力量主導資源配置的大背景下，人滿為患的醫院有充分的理由向政府要求獲得更多的補助，以資助其改善設施，提高能力。行政級別高的醫院，在行政體制內更具影響力。隨著醫院能力建設水平的提高，它們也就越具有競爭力，越能吸引更多的病人，也就越來越擁擠，從而也就越有理由要求政府進一步追加補助或投資。政府通過宏觀調控建立健全社區醫療衛生體系，直接向社區居民提供基本的、費用低廉的醫療服務。

2.4 建全醫療保險的監督體系，抑制醫療市場中的違規行為

幾年來，醫療保險同樣作為一個特殊的市場，存在著一些不規范、不正常的市場因素，同時由于醫療保險法律法規的缺失，給監管帶來了一定的難度。對于醫生和醫院在行醫中的違規違紀行為沒有相應的處罰權，對參保患者的騙保行為的處罰也顯得蒼白無力，以至于侵蝕醫療保險的現象屢屢發生。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。需要建立健全我們的醫療保險監督體系，運用有效的監督手段，盡量減少各種違規行為，確保醫療保險的正常運轉。目前我們的監督體系有待完善。比如對醫療機構數量的控制對于市場進入缺乏明確的客觀標準，新醫療機構的進入取決于主管部門的行政許可。對參保人員結構動態變化的監測;對醫療保險基金的收支余情況的監測;費用支出項目的監測;對醫療保險相關政策的貫徹落實情況的監測;對基本醫療保障程度的監測;對疾病發生及相關費用情況的監測;對藥品價格的監測，對各種違規行為的監督，對無照行醫的監察。

建立完善的醫療保障制度，既要發揮政府強有力的管理職能，同時發揮市場的運作機制，走向有管理的市場化，確保醫療保險制度改革可持續發展。