對我國“新醫療改革”的幾點思考

摘要：本文對我國醫療改革的進程作了比較系統的回顧，對比一些發達國家的醫療制度，借鑒其經驗，提出了我國“新醫療改革”要著力關注的問題：醫藥一家還是醫藥分家的問題，城鄉一體化還是城鄉二元化的問題，公立醫院與私立醫院的設立問題以及醫改實施過程中的一些難點，并給出政策建議。

關鍵詞：醫療改革 醫藥分家 城鄉一體化 公益性

醫療改革是一項高風險的社會改革，是一個世界性難題，幾乎每個國家的政府都為此受到過不少責難。據權威機構的調查統計，90％的公眾對中國醫療體制的現狀表示不滿。面對問題，我們應該進行反思。對此，筆者回顧了我國醫療改革的進程，借鑒其他國家的醫療制度的經驗，分析我國新醫療改革應著力關注的問題并提出建議。

一、我國醫療改革的進程

我國的醫療改革從1980年開始，衛生部等三部委出臺《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。提出對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創收和自我發展的政策，改革收費制度。政府衛生投入比重下降。醫療機構創收動力趨強，居民醫療費用急劇上升。1992年，醫改出現大爭論，爭論焦點是醫療事業應該是政府主導還是全面市場化。2000年，國務院公布數易其稿的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，實現產權改革、醫藥分業等幾項原則。“鼓勵各類醫療機構合作、合并，共建醫療服務集團、營利性醫療機構醫療服務價格放開”等。宿遷、蕭山出售了全部鄉鎮衛生院。醫改市場化取向明顯。

2005年，醫改突然變奏。衛生部表示，市場化非醫改方向，醫改應以政府主導，堅持醫療衛生事業的公共品屬性。2006年，國務院成立16個部門組成的深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組，共同研究體制改革的重大問題，并委托多家國內外專業機構開展獨立研究，廣泛征求意見。醫改出臺新方案，政府將承擔基本醫療。隨后，北大、WHO等9個機構陸續提交各自方案。我國在79個城市啟動城鎮居民基本醫療保險試點。

總結改革開放以來醫改得失，衛生體制改革最大的損失就是行業發展方向的迷失和對宗旨靈魂的敗壞以及醫患關系緊張(王東生，2008)。新醫改方案于2008年公開向社會征求意見，方案涉及公共衛生服務、醫療服務、藥品供應以及醫療保障等多方面內容，勾勒出我國基本醫療衛生制度的新框架。該方案的目標之一是用3年時間建立涵蓋城鄉居民、農民工和大學生的基本醫保制度，“人人”和“基本”成為其中兩個關鍵詞。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)》先后出臺，各級政府擬投入8500億元，明確了今后3年的階段性工作目標：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。《方案》提出了5項改革措施：一是加快推進基本醫療保障制度建設：二是初步建立國家基本藥物制度；三是健全基層醫療衛生服務體系；四是促進基本公共衛生服務逐步均等化；五是推進公立醫院改革。

二、一些發達國家的醫療制度

借鑒醫療制度成熟國家的經驗，對我國醫療改革有重要意義。市場主導型醫療制度的典型代表是美國；政府主導型以英國為典型代表。

美國的醫療制度是市場主導型，是發達國家中唯一沒有全民保險制度的國家。美國采用自費醫療保險，以民間的商業醫療保險為主體，醫療服務的提供主要以私立醫療機構為主，對老年人、殘疾人、低收入者則輔以政府的公共醫療保險與補助。美國的醫療制度充分體現了自主、自立的原則，但也有其弊端。美國一年花2.4萬億美元在公共醫療衛生上。但是從美國人口普查局2008年公布的數據看，美國有將近4600萬人沒有醫療保險，居于發達國家首位(劉尚希，2009)。原因在于，個人醫療保險除個人單獨購買外，主要是雇主自發地為雇員購買。如果雇傭機構福利水平高，那么員工就可以獲得較好的醫療保障：反之。雇員既買不起私人保險，也享受不到政府的公共保險。

英國政府為全民提供免費醫療服務，醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系，服務體系是雙向轉診體系，醫療經費80％以上來自政府的稅收，其余來自私人醫療保險。英國模式解決了看得起病和有地方看病的問題。在英國，全科醫生的初級保健服務覆蓋全民。但全科醫生專業性不強。病人轉診到醫院看病卻需要漫長的等待。而且人們常把小病當大病看，有限的醫療資源使看病的等待時間很長，一項普通的檢查往往要幾個月時間。造成公共醫療的低效率。

對比英美兩種典型醫療模式可以看出，純粹的采用自費醫療保險或是全民免費醫療都各有利弊，我國應該將市場與政府相結合。政府應通過建立覆蓋全民的基本醫療保險。為弱勢群體買單，實現最基本的醫療籌資公平。在醫療衛生供給方面則應強調市場競爭。

三、新醫療改革要關注的問題

(一)醫藥一家還是醫藥分家的問題

2009年初，長江日報對“關于醫改，你最關心什么問題?”進行了調查，結果表明，民眾認為現行醫療衛生體制中存在的最主要問題是“藥品價格虛高”：最關心的問題是“藥價虛高，何時能降”。醫藥一家體制無法對醫院用藥發揮制約作用，醫院藥房在藥品供給中處于壟斷地位，致使藥價高昂。民眾普遍認為醫療費用較高。而醫院卻認為當前醫療服務收費水平太低。事實上，由于各項診療費用低。財政撥款十分有限，醫院被迫走出了一條“以藥養醫”的路子。據廣州市衛生信息中心數據，2008年中山1個醫院平均每1診療人次醫療費用中藥品收入占到59.47％。

解決這個問題的難點在于，降低大多數個人直接支付的醫療費的同時，不能增加醫院的負擔。相反還應該提高醫院和醫護人員的合理收入。按照新的制度設計，徹底實行醫藥分開。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上全面推行醫藥分開。二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段。最大限度地控制醫藥合謀問題。藥品供給要完全市場化，破除醫院的壟斷供給，以市場競爭為基本的價格發現機制，才能真正發揮對醫療價格和藥品價格的有效約束激勵。

(二)城鄉一體化還是城鄉二元化的問題

由于我國長期實行城鄉分割的二元體制，我國的醫療服務供給在城鄉之間、區域之間嚴重不均等。鑒于國情，政府要促進醫療衛生領域的社會公平，只能在再分配中建立居民基本醫療保障體系，確保所有的社會成員相對地分層次地公平享受基本醫療服務。

破除二元結構，不會一蹴而就。從國情出發。東部可以率先實行城鄉一體化，同時承認中西部地區城鄉的差別。允許中西部城鄉之間醫保有所差別。在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平。待條件成熟以后，逐步實現城鎮與農村醫療保障的整合。隨著經濟的發展不斷作出調整，最終實現醫療保障乃至社會保障制度的城鄉一體化。

(三)公立醫院與私立醫院的設立問題

新醫改方案并未對公立醫院改革給出明確方向，各地缺乏公立醫院改革的相關內容。目前，中央提出的“要堅持公共醫療衛生的公益性質”清晰地指出公共醫療衛生的性質，“公益”指公共利益。這樣的提法加上強化政府責任和縮小各類醫療衛生服務差距的要求，就是融合公益性和福利性，要遵循“人人享有生命和健康權”的原則。

不過。公共醫療衛生公益性不等于政府包辦。公益目標的實現不在于醫院是不是營利機構，而在于醫療費用主要是誰來承擔：社會或個人。在醫療供給方面。應鼓勵設立私立醫院，激勵各類醫療機構公平競爭，以競爭實現資源有效配置。競爭促進繁榮，只有競爭才會讓國民享受到優質的醫療服務。政府包辦只能使醫院官僚化、低效率化。國民福利受損。讓國民“用腳投票”，政府為每個國民建立醫療賬戶直接補貼個人，而不是補貼醫院。這樣既能解決國民醫療負擔，又能擺脫醫療機構(特別是公立醫院)對政府行政系統的依附關系。促進醫療資源優化配置。讓醫院在競爭壓力下提高服務水平。

(四)醫改實施中的難處

新醫改方案雖然已公布。但執行卻遇到很大困難。新方案公布4個月之后。全國仍有半數省份沒有實質性的動作。醫改方案中原定2009年上半年出臺的21個配套文件，至今為止公布的只有10個，其中包括1個原來不在計劃中的配套文件。衛生部等9部門制定的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》直到2009年8月才公布，10月國家發改委才公布了基本藥物零售指導價，可謂姍姍來遲。

新醫改執行難的原因在于我國非政府組織發展的滯后，所有政策制定都集中在政府部門。而衛生制度成熟的國家都有獨立的專業委員會進行醫藥評估，并有嚴格的信息公開和監管制度。政府一攬子包辦，一是沒有足夠的精力和專業水平，二是容易出現尋租。釀成腐敗。著力培養非政府專業化組織，提高行業協會公信力是當務之急。

四、結論

新醫療改革依然任重道遠，要做到市場和政府結合，破除醫藥一家：盡快實現醫療衛生保障的全民覆蓋，逐步增加政府財政的醫療衛生支出：應允許民間資本進入醫療衛生領域，通過競爭促成醫療服務的質優價廉：加快培育非政府專業組織步伐。