對新型農村合作醫療基金風險的探討

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。主要運行模式是以大病統籌為主，兼顧門診補償。在運行過程中涉及參與者眾多、參與者需求高、基金總量少因素，另外隨著逐年籌資總額的增加，基金面臨的風險也越來越大，基金監管的力度也應進一步增強，所以必須高度關注與重視。

基金風險，是指在合作醫療基金的籌集、儲存以及運行使用過程中，由于違規操作或管理不善給基金造成的風險。現在就這幾個方面的問題做一個具體分析。

一、基金的籌集階段

由于新型農村合作醫療制度涉及到成千上萬的群眾，廣大的農村居民是新農合的“消費者”和受益者，按照經濟學和醫療保險理論，消費者的經濟實力和自身健康狀況決定消費者的消費能力。但是作為國家的大政方針，這又是一項惠民政策、“民心工程”。雖然，從中央到省、市、縣(區)，均明確要求參合主體必須以家庭為單位，但在籌資過程中，群眾的趨利性、期望值過高、保險的“大樹原則”和農村居民特點，決定了以家庭為單位參合較難落實，另外有的鎮、村，還出現為了提高參合率由村委或集體替少數村民墊付個人參合費用，而醫療證不發放的現象，這樣就給新農合基金帶來很大的風險。

二、儲存階段

存在機構設置和崗位職責不合理的現象。經辦機構大都未設置稽核崗位，不利于事前、事中監督。有的會計既做賬務處理又辦理銀行存款等業務，同時還做新農合的信息統計，違背了內部控制“不相容職位相分離”原則，這些現象的存在都對新農合基金的安全構成威脅。

三、基金運行使用階段

新農合基金使用過程中存在的風險是整個運行環節中最為關鍵的階段。

1、補償方案的制定是防止基金風險的核心和基礎，由于方案在補償比、起付線的設計等方面原因，以及新農合政策受益者在發生任何大小醫療費用時總想得到補償的思想較重，導致部分不需住院治療的門診疾病患者掛床住院，同時存在參合農民出借合作醫療證，個別醫院私自將不屬于新農合報銷范圍內的藥品及診療項目更改名稱錄入等現象，增加了住院基金支出，套取了新農合基金。

2、在鄉鎮衛生院或者村衛生室，存在為了達到目錄內藥品使用比例的要求，更改藥品及診療項目的現象也比比皆是；有些醫療單位都不同程度地存在自費藥品多，小病大治，不按病情需要濫用抗生素、激素的問題；醫療機構服務意識有偏差，在經濟效益與社會效益的處理上偏重于經濟效益，具體診療過程中過分追求經濟效益，本來用低價位的常用藥品能解決治療問題的，個別醫生偏要用高價位的藥，加大藥品費用，報銷的醫藥費相應增加，加重患者經濟負擔的同時，也增加了基金支出。

3、醫療服務供給能力較弱，不能滿足基本醫療需求，本可以在費用較為低廉的醫療機構治療的疾病到費用較高的醫療機構就診，增加了醫療費用總額的同時，也加大了基金支出。

4、各市、縣(區)在制定新型農村合作醫療制度實施方案時，為了防止基金透支風險，提高基金使用效率，對補償范圍、補償比例等都作了具體規定。但在具體審核時，由于管理人員在具體政策把關上存在偏差以及自身能力問題等將部分不屬補償的費用納入補償范圍，或是搞高補償標準，增加基金支出，給基金的安全運行帶來不安全因素。

通過以上幾個方面的論述，我們可以了解到新農合基金在運行過程中存在的風險，但是也應同時看到避免或者減少這種風險的監督管理職能的弱化，這主要表現在以下幾個方面：

一是管理職權范圍受限制。各級新型農村合作醫療管理辦公室是實施監管的職能部門，但受地域、權限的限制，有不少方面無法監管到位。比如，參合農民在縣外醫療機構就醫，容易形成監管漏洞，造假空間較大；定點醫療機構如違反物價政策只有物價部門才能處罰，違反藥品管理政策只有藥監部門才能處罰，而新農合管理辦公室沒有執法處罰權，對這些現象無法處理到位。

二是對定點醫療機構進行處罰的法律依據不足。目前，由于上級對定點醫療機構的管理沒有出臺相應的法律法規，或者相應的規章制度出臺滯后，在定點醫療機構服務行為不規范時，無法律依據處理。僅靠各級新農合管理機構自行制定的《違規處罰細則》，處罰力度小，執法難度大。

三是管理運行機制不完善。目前，各鄉鎮新合辦大都設在鄉鎮衛生院，新農合工作都是由衛生院工作人員兼職，這樣就出現了定點醫療機構“既當運動員，又當裁判員”的局面。從事專職審核的工作人員，在利益角度上就會聽從醫院的管理和安排，形成造假空間，造成事實上的無人監督、無人監管現象。

發現了這些問題，那么怎樣避免或者減少這種風險呢?筆者通過這幾年的工作實踐，認為可以采用以下對策來防范基金風險。

(1)強化醫院自我管理能力，把好基金醫療環節風險。

在運行過程中，基金風險的大小與定點醫療機構監督管理能力有著極大的直接關系。由于醫療行為的不對稱性和不確定性，縣(區)、鄉鎮兩級經辦機構的監督管理，只是對定點醫療機構起到外部作用，而其關鍵在于定點醫療機構的自我監督管理。對定點醫療機構的管理，目前有協議制、目標責任制兩種管理模式，兩種模式各有利弊。在基金總量、人均占有基金量小，風險較大的情況下，強化定點醫療機構自我監督管理能力最有效的辦法，筆者認為應是協議制、目標責任制、風險承擔制三者相結合。對區域外的定點醫療機構和社會辦醫療機構應以協議制為主；對衛生系統內醫療機構，應以目標責任制、風險承擔制相結合。通過強化定點醫療機構的行政責任和經濟責任，促進醫療水平的提高，加強自身醫療行為的管理。只有這樣，才能減少門診住院化、小病大治、大處方等不良醫療行為；才能減少報銷審核、結付環節的基金不合理利用，從而確保基金有效使用率和降低基金風險。

(2)提高醫療機構服務能力，夯實方案杠桿調濟基礎。

鄉鎮級和村級醫療機構的醫療服務供給能力強弱，不僅關系到參合群眾方便就醫、解決病人合理分流和農村衛生資源合理利用問題，而且關系到方案經濟杠桿調劑作用。政府應加強對農村醫療機構的投入力度，增添醫療技術設備，不斷提高其醫療業務服務供給能力，同時采取不同形式加強對臨床醫生職業道德、科學用藥方面的教育，時時替患者著想，樹立低費用、高療效的執業理念，科學使用配伍藥品，最大限度地降低費用和合作醫療支出。否則，新型農村合作醫療方案經濟杠桿作用必然失效，不僅會增大基金風險，而且導致參與者的不滿意甚至于對整個新型農村合作醫療政策不信任。

(3)提高管理人員業務素質和管理能力，確保政策執行的統一性和嚴密性。

新型農村合作醫療管理部門是新農合政策的具體執行者，基金補償兌付的操作者，擔負著按照方案為發生醫療費用的參合群眾報銷補償工作，同時監督醫療機構用比較低廉的價格為參合群眾服務。管理人員在監管中必須具備較高的業務素質，在具體工作中必須具備較高的政策水平，確保基金的使用效益，防止基金流失風險。

(4)多方面、多角度加強新農合制度的管理和監督。

1、加強管理系統內部的監督。指農村合作醫療管理委員會對經辦機構的監督，監督的重點是合作醫療基金的收支和使用情況。

2、加強監督委員會對管理委員會的監督。由于管理系統內部的自我監督存在一定的局限性，農村合作醫療監督委員會對管理委員會的直接、外部監督就成為多層次監督機制中最為關鍵的環節。

3、強化社會監督。指利用新聞媒體及群眾進行監督的機制。

4、加強法律監督。各級政府應及時出臺專門的新型農村合作醫療工作的法律法規，衛生、物價、藥監等有關部門應定期召開聯席會議，統一認識，統一行動，加大對定點醫療機構違規處罰力度。利用行政訴訟等司法程序進行監督，對擅自提高醫療收費標準、浪費醫療資源、貪污挪用農村合作醫療經費的，視情節輕重，給予罰款、暫扣執業許可證、取消專業技術資格，開除工作直至追究刑事責任的處罰。

新農合制度是黨中央、國務院為減輕農民醫療負擔，解決農民“因病致貧、因病返貧”問題，促進農村經濟發展的重大舉措，保障新農合基金的安全運行具有極其重要的意義，我們需要在日常工作過程中高度重視，發現問題、解決問題，使我們的工作進一步規范和完善，共同把黨和政府的這項惠民工程辦實辦好。