糖尿病手術再認識

本刊2010年3月上旬刊“特別策劃”欄目曾刊登了“手術治療糖尿病:夢想與現實”一文，讀者反響較大，紛紛要求就“胃轉流手術治療糖尿病”的知識進行更全面的介紹。同時，國內不少專家也提醒廣大糖尿病患者，應謹慎、客觀地看待其療效。為此，本刊再次約請專家，為您談談如何全面地認識糖尿病手術的利與弊。

“有錢人的‘富貴病’”——這是以前人們對糖尿病的認識。但隨著生活方式的改變，糖尿病已經“飛入尋常百姓家”，幾乎成為一種“流行病”并在全球范圍“蔓延”開來。據統計，目前全球確診糖尿病患者已經超過1.7億，我國也有超過4000萬的糖尿病患者，而且這一數字還在不斷增長。

糖尿病之所以讓人“談之色變”，除它可能帶來一系列嚴重并發癥外，很大一部分原因還在于人們對飲食控制和終身服藥的恐懼。在降糖藥、胰島素治療更新換代的同時，外科療法也逐漸受到越來越多糖尿病患者關注。只要“挨上一刀”，就能一勞永逸地擺脫一輩子跟藥物、針頭打交道的困擾，光想想就覺得有很大吸引力。

然而，并不是所有人都對這一療法有全面客觀的了解，有的人可能就會盲目跟風。下面將對該手術進行全面的介紹，“糖友”們可以“對號入座”，看看自己是否適合手術。

適應證，嚴格把握

手術可改善甚至治愈糖尿病的觀點，最初來自“胃旁路手術”的偶然發現。研究認為，術后血糖下降的最主要原因并不是胃腸吸收熱量減少和體重減輕，而是機體對胰島素的敏感性增加。之后，人們對外科手術治療糖尿病的研究越來越多，手術方式也開始多樣化，可調節胃束帶術、袖狀胃切除術、膽胰分流術等術式應運而生。

但手術治療只適用于合并肥胖癥的糖尿病患者。一般來說，藥物治療效果不佳、病程較短、體重指數大于35[體重指數=體重(千克)/身高的平方(米2)]的2型糖尿病患者才是手術的適應人群。1型糖尿病患者和部分病程很長、病情比較嚴重的2型糖尿病患者，如果術前檢查發現C肽(一種體內胰島素的前體物質，可以反映機體自身產生的胰島素水平)水平非常低，說明胰島細胞功能已基本喪失，這時手術治愈糖尿病的幾率就大大減低了。

即使符合手術標準，術前還需要進行一系列準備工作，如嚴格控制血糖，完善血常規、凝血時間、肝腎功能、心肺功能檢查等。年齡較大、基礎疾病(比如心衰、腎衰等)較多較重的患者，手術治療的風險也會增高。

并發癥，謹慎防范

外科醫生給有糖尿病病史患者動手術之前，總會嚴格將血糖控制在正常范圍之內。因為在高血糖狀態下，患者的手術切口將不易愈合，感染的幾率也會大大增加。因此，糖尿病患者進行手術的風險比一般人要大很多。除控制血糖外，還需預防其他術后并發癥出現。

國外有報道，近5000名接受減重手術患者中有0.3%在30天內死亡，約4.3%出現一種或多種并發癥，包括肺栓塞、深靜脈血栓形成、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺功能受損、心律失常等，如不及時治療甚至可致命。由于此類手術患者常重度肥胖，術后出現肺栓塞或深靜脈血栓的幾率比一般手術患者高，可在手術前后進行抗凝治療，以在一定程度上降低這一風險，但適合肥胖患者的最佳抗凝劑量尚無明確標準。

隨著時間的推移，手術帶來的遠期并發癥也顯露端倪——如胃束帶術后可能由于束帶的滑動造成束帶上方的胃囊擴張，影響減重效果。嚴重者可能因營養缺乏而造成貧血，或出現骨質疏松、吻合口潰瘍出血、吻合口瘺、腸梗阻(腸粘連造成)、切口疝、膽結石等。

手術后，一勞永逸?

順利完成手術的患者，是不是都能從此完全擺脫糖尿病困擾呢?國外研究發現，伴糖尿病的肥胖癥患者進行上述減肥手術后，76.8%可治愈，不需再服降糖藥物或者注射胰島素;其余患者雖然用藥量較術前有減少，但仍然不能完全停藥。

即使是術后血糖已恢復正常的患者，在飲食、運動和其他生活習慣上也不是沒有任何約束。一般建議術后治愈的糖尿病患者應盡量減少高熱量、高脂肪飲食，多做運動，科學規律地生活作息，這些措施不但有利于鞏固手術效果，盡早達到減重目的，也是減少并發癥的重要手段。

長期監測，看遠期療效

手術治療糖尿病起效較快，通常患者體重尚未明顯降低即出現血糖的可喜變化，因而易讓人忽視它的遠期療效。該手術在我國開展不久，在國際上也仍然缺乏大量的長期風險資料分析，建議術后血糖恢復正常患者不要忽視了對血糖、糖化血紅蛋白以及糖尿病并發癥的長期監測。長期有效控制血糖才是治療糖尿病的根本。

綜上所述，手術治療合并肥胖癥的2型糖尿病，目前已被美國糖尿病協會納入了糖尿病治療指南，在我國也已得到初步開展，但它也有獨特的適應人群，也可能出現并發癥、不良反應，至于它能否完全顛覆糖尿病的傳統治療模式，現在下結論還為時尚早。目前仍然認為，內科治療是治療糖尿病的基礎，并且應該貫穿糖尿病治療始末。

編輯/李宇杰liyujie@jtyy.com