毛發移植技術的進展

自1822年Dieffenbach開始進行毛發移植的研究以來，自體毛發移植技術經過多年的探索、發展，移植后的毛發成活率顯著提高而且形態更趨自然美觀，在臨床上得到了廣泛應用。目前，臨床上使用的方法繁多，各種技術并存[1-2]。本文就毛發移植技術的現狀、進展及治療前景綜述如下。

1供區選擇

毛發移植并不能增加毛發的總量，而是通過重置現有的毛發，使之分布和排列更為合理，達到視覺美觀的效果。因此，根據受區毛發的需求量及毛發生長特點，采用科學、合理的方法選擇相應的供區，利用有限的供區資源盡可能獲得令人滿意的效果是研究人員應當關注的。用于移植的毛發來源很多，頭發、眉毛、睫毛、鼻毛甚至包括體毛都可以用做移植，經過多年的臨床實踐發現，耳后部位和枕后隆突上下的“U”形毛發區在人的一生中處于優勢生長周期，而且枕部毛發不受雄激素調節，一般不會脫落，對于男性脫發患者，即使將枕部毛發移植到受雄激素調節的其他頭皮區域，也不會發生脫落。此外，枕部或耳后毛發移植到其他部位后，仍能保持原來的毛發屬性和生長周期，不受受區條件的影響。因為這個區域的頭發具有“供區優勢”，故而在臨床被廣泛選用。而其他部位的毛發由于種種缺點和不足，現在已經較少選擇使用。

許多學者對毛發供區的范圍進行過研究，其中Alt和Unger認為人耳后和枕外隆突上下的“U”形毛發區為安全供區(safe donor area， SDA)，這得到了多數學者的肯定。Alt建議SDA范圍為，前界:以經外耳道的垂直線為前線，其寬度為外耳耳顱溝向上至顳部的6.5～7.0cm;上界:從外耳耳顱溝上2cm做的一條水平線與枕后中線相交，此點與經外耳道垂線的頂點相連即為安全區的上線;下界:根據體格檢查及患者的家族史而定。切取供區時上界應保留至少2.5cm寬的供區毛發，以掩飾供區留下的線樣瘢痕。Unger經過對328例年齡在65 歲以上的患者進行研究，其所得出的SDA與Alt建議的范圍相似[3]。Rassman[4]于2002年發表了毛囊單位抽取術( Follicular unit extraction，FUE)的應用，對傳統的SDA概念產生了沖擊，雖然使用這種方法其供發區的范圍仍是枕后區，但是范圍明顯超過了Alt和Unger提出的SDA的界限。

2毛發移植方法

2.1 毛發獲取的方法:毛發獲取的方法較多。目前，國內外常規采用普通手術刀直接切取SDA區一梭形全層頭皮，切口直接縫合的方法。這種方法較為簡便，而且對毛囊的損傷小，但是，其明顯的缺點為切取后分離移植物的工作量偏大;為減輕分離移植物的工作量，通過研究，20世紀90年代采用多個互相平行間隔的多頭刀一次切取多條帶狀頭皮片，該方法提高了效率，但容易造成更多的毛囊橫斷，增加毛發的損失。

用環鉆切取移植物是臨床上曾經長期使用的經典方法，移植物標準直徑為4mm，該方法創傷比較小。其缺點是所獲得的移植物太大，移植后的外觀不自然，供區瘢痕明顯，目前已經很少應用。雖然有些學者對環鉆的外形及直徑等方面有過多種探索、試驗，但是這類方法都不適合大面積種植毛發的患者，而且毛發的損失率不能獲得穩定的下降，都沒有在臨床得到推廣應用[1，4]。隨著對毛發研究和認識的深入，人們對獲取毛發的技術也在不斷地探索。FUE的方法在臨床上逐漸得到認可。它是用直徑為1mm或更小的打孔器切入皮膚2mm的深度至真皮網狀層中部，將其中的毛囊取出。由于這種方法具有創傷小、供區不用縫合，創口愈合迅速，愈合后幾乎看不到瘢痕的優點，適用于有瘢痕傾向，頭皮張力較大，不愿意接受切取頭皮的患者。但是這種方法也存在明顯的缺點，主要有以下幾個方面:①提供移植單位有限，只適用眉毛、胡須、發際緣等小面積的植發需求;②采集毛囊過程中，可能橫斷毛囊降低移植毛發存活，而且會損失一部分供區毛發;③毛囊采取效率低下，耗時較長。因此多數學者包括Rassman本人也認為，FUE在某些病例可選擇性應用，不能取代毛囊單位移植( follicular unit transplantation，FUT)作為常規手術[4-5]。但是，對FUE技術的研究并沒有停止，Harris[6]在57例患者中使用SAFE (surgically advanced follicular extraction) ，毛發損耗率為6.14%。Onda[7]使用有動力系統的機械P-FUE(powered FUE)采取100個單位的毛囊，時間從使用常規FUT的14.2min降到6min，毛囊損傷率由17.3%降至5.4%。現在有關FUT的技術還在進一步發展之中[8]。

2.2 移植物分離:20世紀80年代早期，毛發移植物開始向小型化發展，但是移植物的分離方式一直存有爭議，按形態大小或按毛囊的數目進行分離，已經形成了兩種不同的移植技術。微型移植(mini-grafting)和顯微移植(micro-grafting)是這兩種技術的代表[1]。Headington[9]對頭皮進行顯微結構研究時，注意到毛發并非均勻分布，而是以每1～3 根為一個單位出現，每一個單位有其相對獨立的皮脂腺、立毛肌、毛囊周圍血管神經叢，稱其為毛囊單位(follicular unit，FU)。如果移植物制成這樣的FU，可以避免不必要的毛囊分離損傷，移植后的成活率可提高。顯微移植就是基于這種概念發展而來的，是指移植物中包含1～3根毛發或者1個FU的移植物。顯微移植在一定意義上就是所謂的FUT，確切地說這兩者的區別是，顯微移植是指移植物中包含一個完整或是部分FU，而FUT特指包含一個FU。這項技術的出現是毛發移植技術的一個變革，采用這種方法移植后，獲得的效果十分理想而且外形自然，目前一些學者將FUT的方法做為毛發移植的金標準[8，10]。目前臨床上使用的基于毛囊數目的分離技術還有FU組移植物(follicular family grafts， FFS)和聯合FU移植(recombinant FU grafting)等技術。這類技術的優點是:移植物的分離比較準確，而且顯著降低了對毛發的損傷，但是這種方法需要借助4～10 倍的顯微鏡來完成，耗時較長。

微型移植物(Mini-grafting)現在許多學者稱之為多毛囊單位移植(multi-FU grafts， MFUs)。MFUs是按照形態大小分離移植物，臨床上常用的有微小移植片、標準移植片、狹縫移植物、圓形移植物。這些移植物中可能包括完整的毛囊和部分FU。一般是將切取的頭皮按預先設定參數通過機械裝置分離，通常設定的移植物中含有2、3、4個FU，最常用的是含有2個FU的MFUs。這種方法的優點是分離的移植物大小相同，方便了植入，明顯提高了效率，不足的是容易產生毛囊橫斷，因而使它的應用受到了較大的限制。另外，這種方法也可以使用刀片直接切割，這是最早使用的方法，不需要特殊設備，操作方便，但也容易造成毛發的損傷。現在使用MFUs技術的學者也在關注FUT，在分離時也開始盡可能保留完整的FU，這兩種技術有逐漸向同一方向發展的趨勢。近年有學者采用顯微-微型移植的方法(micro- mini grafting，MM)，就是聯合采用微型移植物和顯微移植物進行移植，有效地提高了效率，獲得了較好的效果。現在，如何更合理地應用這種方法也成為臨床上研究的熱點[11]。

2.3 受區的準備和移植物的植入:受區的準備即在患者禿發部位用打孔器、刀尖、多頭刀片、針頭等形成小的創口以接受移植物的植入。孔或切口的深度應穿透皮膚，過淺會導致移植物脫落，打孔或作切口均應順著毛發自然生長的方向進行，此外，單位面積內打孔不宜過多，一般認為20～30個/cm2移植物為宜，單位面積內移植物過多會降低毛發移植的成活率。但是， Nakatsui等[12]報道了72 個/cm2移植物，生長率達98.6%，國內王繼平等[13]對瘢痕性禿發密度達到16～19個/cm2移植物。經過6個月以上的隨訪，獲得90%～95%的成活率。近年來高密度移植的研究是毛發移植技術中的一個熱點。

由于使用人工種植費時較多。臨床的毛發移植器有Choi毛發移植器、Boudjema 毛發移植器、Carousel毛發移植器等。這類機械的工作步驟是將事先分離好的移植物放入器械中，沿著所作切口或小孔將移植物植入其中，其優點是可以明顯提高移植效率，降低操作者的勞動強度，缺點是對移植物的制備要求較高，而且在移植過程中對移植物有一定的損傷，尤其是對移植物的損傷影響和限制了這類器械的使用[14-15]。CO2激光器已被應用于毛發移植， 主要是在受區打孔。該方法最顯著的優勢是術中出血少，術后疼痛及腫脹明顯減輕。但是，CO2激光會導致孔周的組織損傷，創口愈合時間長，對移植物成活是否有影響，仍需要進一步的研究[16]。

3毛發治療的前景

目前使用的移植技術是以患者自體擁有充足的供區毛發為前提，對于禿區面積大， 甚至毛發完全缺失的患

者， 這些修復技術常無法開展。因為這些治療方法都不會產生新的毛發， 也不會增加毛發的數量。所以， 供區毛發資源明顯不足，已經成為現今毛發移植外科較難解決的問題。

針對這些問題，許多學者進行了多方面的研究，在假發移植方面，易斌等[17]使用聚丙烯材料鋸齒狀錨刺，頂端固定假發的移植物進行動物試驗，為臨床應用打下了基礎。Agrawal[18]對使用其他方法治療失敗的10例成年男性脫發患者使用共聚多酰胺纖維植入治療，每人使用1000根纖維，經過3年的隨訪，每年的脫落率為15%～20%。還有采用尼龍絲作為供發材料的報道[19]，這類方法因為容易出現感染、脫落及排異等并發癥，在臨床上很少使用，盡管如此，隨著現代材料科學的發展，這類方法還是引起了研究人員的關注，也是具有臨床應用價值的一個研究熱點。異體移植是一項較為廣泛的治療手段，異體毛囊移植也一直是學者關注的方法，Reynolds 等[20]進行人體試驗，成功地將毛囊球部的結締組織鞘進行同種異體移植，沒有出現同種異體的免疫排斥反應。現在的研究已充分證實嚙齒類動物毛囊之間有特殊的免疫逃逸[21]。異體甚至異種間的毛囊移植在臨床應用方面也具有前景。

隨著組織工程技術的發展，許多專家提出了毛發干細胞的篩選與克隆。而通過組織工程學來進行體外自體毛囊細胞培養擴增其數量，從理論上就可以解決毛發數量的問題。目前，對人類毛囊的體外培養已獲得成功。在臨床上對于治療大面積毛發缺損有重要意義，是值得進一步研究的方向[22-23]。

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[收稿日期]2009-12-30 [修回日期]2010-02-03

編輯/李陽利