陰囊皮瓣轉移修復包皮切除術后陰莖皮膚缺損一例

1病例資料及治療情況介紹

1.1 病例資料:患者，男，29歲，已婚，因“包皮環切術后陰莖水腫、糜爛1月”于2009年6月8日入住我院整形科。入院1個月前患者曾在當地某醫院行“包皮環切術” ，術后陰莖腫脹明顯，該醫院予“靜滴消炎藥，會陰部理療”處理后陰莖腫脹未減輕，并逐漸出現包皮糜爛、壞死。2009年6月7日該醫院予創面清創后發現尿道陰莖部近端組織壞死、尿液滲漏，予留置11F尿管，將縫線固定于陰莖系帶，尿管通暢，引流出黃色尿液，陰莖體表面無正常包皮，根部環形糜爛及淡黃色滲液，右側體部見大片黑色結痂，左側體部灰黃色壞死，龜頭質硬，表面脫皮，陰莖體腹側，近端見皮膚，皮下及尿道粘膜缺損，可見留置的尿管管壁，缺損遠端見縫合絲線殘留，陰囊皮膚完好(圖1)。入院診斷:陰莖皮膚缺損、尿道下裂。入院后行細菌培養檢查提示:可見革蘭氏陰性桿菌，未見真菌生長。

1.2 第一期治療

1.2.1 陰莖壞死皮膚的處理:用碘伏沖洗陰莖頭、體、根部，剪除陰莖右側黑色結痂及左側體部黃色壞死組織，用鑷子去除陰莖根部及尿道下裂周圍壞死組織;更換導尿管，從陰莖背側中部尿道下裂入口插入導尿管，引流通暢，尿色黃，將原來導尿管3cm的尾端留在陰莖尿道口至尿道裂口以防止上段尿道失用后粘連閉合;再用浸有呋喃西林紗布包扎陰莖，以后呋喃西林和碘伏交替使用每日3次，除去壞死的組織直至新的肉芽組織長出，共換藥14天(圖2)。

1.2.2 手術步驟

1.2.2.1 第一步:腹股溝皮片尿道成形術:沿右側腹股溝設計長6cm，寬2cm皮片，切開表皮至真皮淺層，將此皮瓣按真皮層在外，表皮在里卷起固定于直徑0.5cm橡膠管外(圖3)，再將其移植于陰莖殘缺尿道的兩端，形成長6cm尿道，縫合腹股溝切口。

1.2.2.2 第二步:陰囊皮瓣轉移陰莖皮膚修復術:按陰囊皮瓣設計線(圖4)先在陰囊前壁作兩個平行的橫切口，深達肉膜下，兩橫切口間距應等于陰莖皮膚缺損的長度，兩橫切口的長度約等于半勃起狀態下陰莖周徑的2/3，皮下鈍性分離后，將陰莖從陰囊皮瓣隧道中穿出，且皮瓣包埋住陰莖皮損部分，將陰囊隧道皮瓣邊緣與陰莖殘存皮緣對齊并以3-0絲線間斷縫合，檢查切口出血情況，電凝止血，確定無較大血管出血后分層縫合切口，在陰囊切口最低處和陰莖腹側根部放置引流條，查引流通暢，用酒精紗布、無菌紗布、棉墊覆蓋術區，繃帶加壓包扎固定術區。術后每天換藥一次，術后2天拔出引流管，術后10天間斷拆除縫線，術后12天拔出尿道橡皮管、導尿管并拆除其余縫線，囑患者出院后保持蹲位從陰莖根部背側漏口排尿。

1.3 第二期治療:半年后行二期尿道成形術以縫合陰莖背側根部漏口，讓尿液從陰莖原尿道口排出。

1.4 結果:通過陰囊皮瓣轉移修復包皮切除術后陰莖皮膚缺損及腹股溝皮片再造尿道，術后患者對其陰莖外形恢復較滿意 (圖5～8)，目前陰莖皮膚色澤和質地與陰莖皮膚缺損前基本一致，觸溫覺存在。

2討論

此病例較特殊，即同時存在陰莖皮膚壞死及尿道下裂，對應的治療就必須同時兼顧這兩方面。

2.1 第一，陰莖皮膚缺損的修復:由于陰莖皮膚較薄、皺褶多，伸縮性大，陰莖皮膚完全缺損，若采用皮片移植缺乏彈性，常因皮片不易成活或攣縮而影響陰莖勃起功能[1]，若采用一般的帶蒂皮瓣移植的方法，則易發生遠期皮膚收縮變形，不能適應陰莖勃起時皮膚舒展的需要[2]，而選擇陰囊皮瓣轉移修復陰莖皮膚，其優點:取皮簡便、操作安全，雙側帶蒂皮瓣血運較佳，術后皮瓣易成活且抗感染能力強;此皮瓣皮下脂肪組織薄，質地柔軟，用于修復陰莖皮膚缺損，易裁剪出規則形狀，陰莖外形逼真，無臃腫外觀;陰囊組織瓣彈性大、易伸展，色澤與原來陰莖皮膚顏色相似;皮瓣內含生殖股神經，有完好的神經末稍，性交時的感覺優于其他皮瓣術后陰莖的感覺，能基本適應陰莖的生理要求;I期修復陰莖皮膚完全缺損成功率高[3]。其缺點:由于轉移了部分陰囊皮膚致使陰囊外形變小，影響陰囊外觀;術后陰莖及陰囊疤痕范圍大且較明顯，愈合后對陰莖勃起稍有限制。

2.2 第二，尿道下裂治療:尿道下裂在泌尿外科及整形外科都是比較常見的疾病，到目前為止已有200余種術式[4]，其中皮瓣法或皮片法尿道成形術是目前治療尿道下裂相對有效的方法，Mathieu首次介紹了尿道口基底部翻轉皮瓣形成尿道的方法，之后陰莖陰囊皮瓣成為重要的尿道下裂修復材料，在19世紀80年代就有學者使用陰囊皮膚重建尿道，國內李式瀛報告最早[5]，手術適合于陰莖陰囊型尿道下裂，陰囊發育良好者，但此病例比較特殊，陰囊皮瓣已用于修復陰莖皮膚缺損，因而無多余陰囊皮瓣再造尿道，在這種情況下選擇皮片法符合此病例要求，而用腹股溝皮片修復尿道是比較理想的，其優點:真皮層置于尿道外層所形成的尿道黏膜柔軟光滑，皮片成活后尿液易流通，不犧牲鄰近組織;皮片在尿道中通過橡皮管易固定。缺點:此種方法植入尿道的皮片由于血供欠佳不易存活，缺乏彈性、易攣縮、易狹窄等不足;皮片與尿道貼合面愈合前存在間隙，尿液可能滲入影響皮片成活。

[參考文獻]

[1]薛剛，景進興，朱萬鵬，等.大腿內側中厚皮片治療陰莖陰囊傷3例[J].臨床泌尿外科雜志，1996，11(4):219.

[2]江川，馮登超，張恒術，等.陰囊皮瓣修復陰莖皮膚完全缺損一例[J].中國美容醫學，2008，17(2):191.

[3]孟戰戰.陰莖皮膚撕脫傷的急診修復[J].中華男科學，2001，7(2):134-135.

[4]Shukla AR，Patel RP，Canning DA.Hypospadias[J].Urolclin North Am，2004，31(3):445-460.

[5]李式瀛，黃金井，林子豪，等.應用陰囊縱隔血管帶蒂皮瓣修復尿道下裂[J].中國醫學科學院學報，1984，6(1):25.

[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2010-01-25

編輯/張惠娟