雙側唇裂功能性修復87例臨床觀察

[摘要]目的:利用雙側唇裂口輪匝肌解剖，探討肌肉功能性修復的美容效果。方法:在雙側唇裂保持原長法的基礎上，進行口輪匝肌功能重建，將裂隙兩側的口輪匝肌分離并向前唇中分移動恢復環匝肌的完整性，并行唇齦溝的再造及鼻底的封閉，唇紅及唇珠利用側唇的粘膜修復。結果:87例患者從年齡5個月～19歲，術后遠期唇部外形滿意，動態效果好，唇部瘢痕不明顯，唇紅豐滿。結論:將側唇中的口輪匝肌廣泛分離及前唇前庭溝加深的雙側唇裂功能性修復，使唇外形美觀，紅唇豐滿，遠期動態效果好，值得臨床上推薦。

[關鍵詞]唇裂;口輪匝肌;功能修復

[中圖分類號]R782.21[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)02-0197-03

Clinic observation of functional repair for Bilateral cleft lip

XIAO Wen-zhi，CHEN Yong，LUO Qi，YANG Rong

(Department of Stomatology， the SecondPeople' Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021，Yunnan，China)

Abstract: Objective To further research the characteristics of the anatomy structure of orbicular muscle in the bilateral cleft lip，to evaluate aesthetic result of muscle functional repair. Methods The chief design principle was keeping the length of prolabium. During surgerical operation，orbicular oris need to be sufficiently dissociated from lateral labial segment and functional reconstructed in the middle of prolabial， labial sulcus and the floor of nasal are synchronously corrected，median tubercle and vermilion-cutaneous ridge are formed from lateral tip tissue. Results 87 patients who suffered from bilateral cleft lip were treated;aged from 5 months to 19 years，all parts of upper lip coordinate when the orbicular muscles move， the upper lip and nasal contours on quiet and dynamic state were satisfactory without unsightly scar. Conclusion It is a recommended processure to obtain further moving effect and perfect lip appearance using functional orbicular muscle repair and deepening prolabial vestibulum.

Key words:cleft lip;orbicularis oris;functional muscle repair

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形之一，如何最大限度減少術后畸形的發生，減少由其引起的頜面部發育及心理障礙是目前唇腭裂研究的熱點[1]。尤其是雙側唇裂患者，由于缺損組織較多，畸形復雜，治療較單側唇裂要困難得多，修復效果也會有很大差別。雙側唇裂經歷了早期的Millard[2]利用前唇叉形瓣和Cronin法[3]采用鼻底內外角延長鼻小柱的一或二階段的手術方法，到Mulliken[4]式雙側唇裂修復術都明確提出口輪匝肌復位的重要性。但國內仍有很多醫師忽略肌功能的整復，采用直線縫合法(Vean法)，未進行口輪匝肌的復位，術后長期觀察發現上唇低平、切口兩側運動性球狀突起、人中形態差、鼻底過寬、鼻小柱短小等畸形。近年來，國內外對先天性唇裂口輪匝肌異位的病理進行較多的組織學研究，均支持無論完全性或不完全性雙側唇裂都需要進行肌肉的解剖復位，才能獲得良好的前唇部肌肉及功能[5-7]。自2005～2009年以來，筆者采用Mulliken雙側唇裂術式，將前唇皮膚設計為上寬下窄的皮瓣，進行口輪匝肌的完全功能重建，鼻底封閉，唇弓及唇珠由側唇的皮膚粘膜瓣修復，但不進行開放性的鼻尖切開的鼻畸形矯正術，僅做鼻翼軟骨的貫穿懸吊縫合，獲得良好手術效果。現報道如下。

1資料和方法

1.1病例選擇:2005～2009年在云南省第二人民醫院口腔頜面外科手術的先天性雙側唇裂或雙側唇腭裂患者87例(男52例，女35例)，年齡5個月～19歲。完全性39例，不完全性32例，混合性唇裂16例，唇裂伴有腭裂52例。

1.2手術方法

1.2.1切口設計:全部采用保留前唇原則設計，保留前唇的人中凹和唇峰點，從前唇與皮膚粘膜交界處切開的方式，首先標出前唇皮膚最凹點為人中凹，向兩側沿皮膚和粘膜交界處約2～3mm處標記為人中唇峰點，左右各一，通常較常規唇弓定點窄1～2mm，側唇處找到干唇最厚處標記為側唇唇峰點，鼻底根據鼻子寬度分別在前唇鼻小柱兩側和側唇鼻翼基底處標記切開點，鼻小柱基底的兩點寬通常比唇弓窄1～2mm，使人中呈一個類梯形，另外封鼻底時要注意兩個鼻孔寬度的一致，同時顧及前唇人中嵴和側唇唇高的一致性(如圖1～4)。

對于混合性唇裂，未完全裂開側的側唇唇高往往比完全裂開側長，常需要在該側側唇的鼻底處切除一月牙形或楔形皮膚組織以達到左右唇高對稱。

1.2.2切開:按上述設計垂直切開前唇皮膚及肌肉層，并將皮膚和粘膜分離至鼻小柱基底，止血。再將側唇垂直全層切開，注意紅唇處不切開，而且將上方切開的部分紅唇保留到下方待修復紅唇時用。對于完全性者需將鼻底用側唇粘膜瓣和下鼻甲瓣及鼻翼外角的皮膚組織共同封閉鼻底，如果前唇過翹，兩側上頜骨低平者需要在兩側前庭溝做松弛切口或在側頜端延長頰系帶，術中在鼻翼基底的下方，將異常附著于鼻孔、梨狀孔邊緣的鼻唇束肌肉離斷，然后沿鼻翼外緣轉向外上切斷止于鼻翼外側腳及深部骨膜的鼻束肌肉， 附著端向近中水平旋轉、復位，并梳理為深淺鼻束、鼻唇束兩層肌肉，然后沿皮下和粘膜下將側唇內口輪匝肌向兩側脫套分離至肌肉在側唇中的一半以上，能松弛地向前移動且對位在前唇的皮膚下，對位肌層縫合后側唇中外側皮膚粘膜處沒有明顯的牽拉凹陷。

1.2.3前庭溝的加深:在口輪匝肌對位縫合之前，利用前唇上保留的粘膜向上反折，使前庭附著點上移并縫合固定于較高的位置，形成有一定深度的前庭溝，粘膜不足部分由側唇中的多余粘膜移行修復。

1.2.4紅唇的修復:將切開側唇留下組織的皮膚部分修剪掉，利用側唇的干唇粘膜向中線對位，恢復紅唇唇珠的干唇部分，并與前唇皮膚相當于唇弓處縫合，形成唇弓的皮膚粘膜交界。濕唇部分將兩邊的濕唇粘膜應用小“Z”瓣進行的設計和調整，交叉縫合形成豐滿的唇珠，這樣可避免只重視對紅唇厚度的重建而忽略干濕粘膜的正常分

布，消除濕唇外露，常結干痂的不良后果。

2結果

87例患者創口全部I 期愈合，鼻底寬度及豐滿度均較滿意，唇弓形態好，無口哨畸形，亦無側唇皺折畸形。上唇靜態及動態時外形均協調。87例患者58例獲隨訪3個月～5年，雙側不完全性唇裂患兒有較好的鼻尖及鼻孔形態，均不需進行二期手術;雙側完全性唇裂患兒有一定的鼻尖低平及鼻小柱稍寬。32例隨訪完全性雙側唇裂患者2例遺留鼻小柱寬短，混合性唇裂患者1例唇高不對稱，完全性側比不完全性側短2mm，總的唇部外形和動態能達到滿意的效果(典型病例如圖5～6)。

3討論

3.1雙側唇裂口輪匝肌的解剖學基礎:經學者[8-10]研究發現，完全性雙側唇裂的前唇部無肌纖維，雙側不完全性唇裂的前唇及橋部有少量肌纖維，但其超微結構有變異;用直線縫合法修復的完全性雙側唇裂的前唇部，有從側唇增生的肌纖維，但稀少，超微結構亦有變異。正確的恢復和重建口輪匝肌的解剖形態是取得良好動態唇部形態的基礎。

3.2肌功能雙側唇裂修復的優點:傳統的唇裂修復術往往注重上唇皮膚及紅唇部形態的修復，而忽略了對口輪匝肌的復位重置，其結果患者常出現術后上唇低平、切口兩側運動性球狀突起、鼻小柱短小、鼻底過寬及人中形態不佳等畸形。利用側唇的口輪匝肌正確復位，使上唇恢復其肌肉的連續性，獲得功能較好的口輪匝肌環，可以使前唇部顯得更豐滿、對稱，運動時整體協調一致。

3.3手術原則:雙側唇裂患者的前唇、前頜骨與上頜骨相互分離和移位，增加了雙側唇裂整復的復雜性和手術效果的不確定性。對于雙側不完全唇裂，兩側鼻翼略被拉向外側，鼻孔因而輕度變形，手術可以較好的矯正，而混合性雙側唇裂，兩邊鼻翼高點不一樣，唇高也會有明顯的差別，而且鼻中隔常偏向裂隙小側，手術時需結合個性化特征，采用不同的皮膚設計，才能使外形保持良好的對稱性[11]。對于雙側完全性唇裂，常與雙側完全(貫通性)腭裂同時存在，與鼻中隔連接的前頜顯著向前突出，這就要求同時行雙側鼻底封閉，以消除口鼻瘺，需要利用側唇的粘膜肌瓣，對于裂隙較寬者配合下鼻甲瓣才能更好的封閉鼻底，而不需要通過分離上頜骨的粘膜來補足組織的不足，減少對頜骨發育的影響。另外需注意兩側鼻翼基點的對稱性固定，以免鼻翼高低不一致，造成術后鼻繼發畸形。

3.4手術技巧:①應采用一次手術的方法修復雙側唇裂及鼻畸形，一次完成手術時術中易于調整兩側唇的對稱性。保證兩側唇組織和前頜骨均衡性地生長，防止出現前唇偏斜和鼻部繼發畸形的發生，減少對患兒心理發育的影響;②紅唇修復特點:縱觀各種雙側唇裂修復方法，有很多成功修復前唇唇紅形態的文獻報道[12]，有采用保留前唇唇紅的全部或上緣組織形成修復后的上唇唇弓，但更多的情況是將兩側側唇唇紅組織瓣相對縫合形成前唇下方的唇弓緣和唇珠。本組病例唇珠的形態由側唇紅唇粘膜肌肉瓣完成，紅唇緣的自然形態完整保存，術中適當修剪側唇紅唇上保留的組織，去除皮膚和部分粘膜，保留適當的干唇并與人中凹的形態相宜，縫合后充分保留干唇的厚度和豐滿度，在濕唇處利用“Z”形粘膜瓣交叉縫合使唇珠突出;③唇頰溝的加深:絕大部分雙側唇裂修復術式未進行唇頰溝加深的處理。其共同的缺點是:創面縫合后往往出現前唇部與兩側唇頰溝不在同一條水平線上，這是導致術后前唇活動受限，運動不協調的主要因素。石冰和Black等[1，13]強調利用前唇粘膜修復加深唇頰溝，不僅有利于前唇的外形態和整個上唇的協調運動，也有利于日后配戴義齒或正畸矯正。

總之，對于先天性雙側唇裂患者，其組織缺損和組織移位都非常明顯，且涉及唇、鼻及頜骨導致的復雜畸形，并有肌纖維形態及超微結構的變異，無論完全性或不完全性雙側唇裂都需進行肌肉功能性恢復，盡量保留局部組織，嚴格按照Mulliken原則[4]，即:①保持左右對稱;②一期的肌肉修復;③前唇大小和形態的正確設計;④從側唇粘膜重建唇珠;⑤利用下鼻翼軟骨重置形成鼻尖和鼻小柱。就能充分矯正上述畸形，獲得良好的前唇部皮膚復雜的形態，肌肉及功能外形，到達近、遠期及靜、動態的滿意修復效果。

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[收稿日期]2009-11-02 [修回日期]2010-01-06

編輯/何志斌