兩種正頜手術(shù)方法治療骨性安氏III類錯(cuò)牙合穩(wěn)定性的研究

[摘要]目的:應(yīng)用計(jì)算機(jī)及WINCEPH軟件測(cè)量X線頭顱定位側(cè)位片，探討不同術(shù)式治療骨性安氏III類錯(cuò)牙合效果的穩(wěn)定性。方法:62例骨性安氏III類錯(cuò)牙合患者36例接受下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)，26例接受下頜升支垂直骨切開(kāi)術(shù)(intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO)，分別在手術(shù)前(T0)、手術(shù)后1個(gè)月(T1)、手術(shù)后6個(gè)月(T2)、手術(shù)后18個(gè)月以上(T3)拍攝頭顱定位側(cè)位片，利用計(jì)算機(jī)測(cè)量其各個(gè)階段12個(gè)測(cè)量點(diǎn)矢狀向變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:SSRO術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)目的相反方向的復(fù)發(fā);IVRO術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)目的相同方向的移位，無(wú)明顯差異。結(jié)論:SSRO和IVRO方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后移位率無(wú)明顯差異，臨床上選擇哪一種術(shù)式應(yīng)該根據(jù)患者具體情況來(lái)確定。

[關(guān)鍵詞]計(jì)算機(jī)頭影測(cè)量;骨性安氏III類錯(cuò)牙合;正頜手術(shù);穩(wěn)定性

[中圖分類號(hào)]R783.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)02-0191-04

A Study of the stability after orthognathic surgery with two surgical techniques in patients with skeletal Class III malocclusion

MIAO Zhao-xu1，LI Jin-feng1，ZHANGg Zhi-yong2，REN Zhan-ping1，ZHOU Hong2，WEN Yi-xi1，SI Xin-qin2

(1.Department of Oral and Maxillofacial Plastic Surgery，2.Department of Orthodontics，School of Stomatological， Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo compare the stability after orthognathic operation with two surgical techniques in patients suffered skeletal Class III malocclusion by winceph and standardized lateral cephalograms. Methods62 patients accepted standardized lateral cephalograms at the following stages : T0 : before operation ; T1 : 1 month after surgery ; T2 :6 months after surgery ; T3 :18 months after surgery. We measured the alteration at anteroposterior axes of 12 different test pointsand performed statistical analysis by compute. Results Reverse recurence against original destination was observed after surgery with SSRO surgical technique， while IVRO surgical technique companied with recurence at the same direction of the operation.ConclusionThere were their advantages and disadvantages in two orthognathic surgical techniques. Variability of recurence rates were not significant after these two surgical techniques.So it would be chose suitable operative techniques according to patient's condition in clinical practice.

Key words:cephalmetrics;skeletal class III malocclusion;orthodontic-orthognathic surgery;Stability

骨性安氏III類錯(cuò)牙合是臨床上最常見(jiàn)的骨性錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重的骨性安氏III類錯(cuò)牙合畸形患者往往伴有咀嚼、發(fā)音等功能障礙，以及明顯的容貌缺陷，常導(dǎo)致心理障礙，因此對(duì)骨性安氏III類錯(cuò)牙合畸形的治療，越來(lái)越受到患者和醫(yī)師的重視。對(duì)于成年患者，正畸-正頜聯(lián)合治療骨性安氏III錯(cuò)牙合的方法被普遍接受，下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)(SSRO)和下頜至垂直骨切開(kāi)術(shù)(IVRO)是治療骨性安氏III類錯(cuò)牙合的常用方法，SSRO是通過(guò)移動(dòng)下頜牙列的遠(yuǎn)心骨段到一個(gè)新的位置并與近心骨段重新固定在一起，從而達(dá)到矯治下頜畸形的目的，術(shù)中剝離范圍不大，以能順利完成升支內(nèi)側(cè)骨切開(kāi)為宜，常采用堅(jiān)固內(nèi)固定。IVRO通過(guò)后退遠(yuǎn)心骨段，將近心骨段重疊于遠(yuǎn)心骨段外側(cè)，從而達(dá)到矯治下頜畸形的目的，術(shù)中剝離范圍較大，一般采用頜間結(jié)扎，不進(jìn)行骨內(nèi)固定。

正頜外科手術(shù)后的穩(wěn)定性也一直受到學(xué)者們的密切關(guān)注，本文應(yīng)用計(jì)算機(jī)及WINCEPH軟件測(cè)量X線頭顱定位側(cè)位片，對(duì)下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)和下頜至垂直骨切開(kāi)術(shù)這兩種不同手術(shù)方法矯治的骨性安氏III類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行矯治前后不同時(shí)期頜面部軟硬組織變化的比較與分析研究，以探討不同術(shù)式矯治效果的穩(wěn)定性及其相關(guān)問(wèn)題。為骨性安氏III類錯(cuò)牙合患者手術(shù)方法的選擇提供可靠的理論依據(jù)和技術(shù)指導(dǎo)。

1材料和方法

1.1 病例選擇:選取1997～2006年西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性安氏III類錯(cuò)牙合患者62例，去除偏頜患者。男34例，女28例，年齡18～27歲，平均22.6歲。其中36例采用下頜升支矢狀劈開(kāi)(SSRO)，26例采用下頜升支斜形截骨術(shù)(IVRO)。病例選擇擬剔除Le FortⅠ型截骨術(shù)及頦成形術(shù)以及偏頜患者。所有患者術(shù)前術(shù)后均接受正畸治療，術(shù)前正畸治療包括去代償、排齊、整平牙列等。術(shù)后正畸治療包括關(guān)閉剩余小間隙，調(diào)整牙列咬合關(guān)系及精細(xì)調(diào)整以及治療結(jié)束后的保持器保持等。

1.2 研究方法:62例骨性安氏III類錯(cuò)牙合患者分別在手術(shù)前(T0)、手術(shù)后1個(gè)月(T1)、手術(shù)后6個(gè)月(T2)、手術(shù)后18個(gè)月以上(T3)拍攝頭顱定位側(cè)位片。由研究小組應(yīng)用掃描儀將所有側(cè)位片掃描入計(jì)算機(jī)，然后應(yīng)用winceph測(cè)量軟件對(duì)每例患者不同時(shí)期X線頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)、描記，對(duì)標(biāo)志點(diǎn)描繪出角度、線距等測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量分析。為減少誤差，每張X線片隔周重復(fù)描記、測(cè)量3次，且前后測(cè)量結(jié)果作統(tǒng)計(jì)分析確認(rèn)無(wú)顯著性差異后采納該數(shù)據(jù)。最后取3次測(cè)量值的平均值作分析。應(yīng)用winceph軟件建立坐標(biāo)系:以N點(diǎn)為原點(diǎn)，將前顱底平面(SN)平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°所得的直線定為X軸，過(guò)S點(diǎn)做垂直于X軸的直線定義為Y軸(如圖1)，在此坐標(biāo)系內(nèi)測(cè)量各標(biāo)志點(diǎn)在不同時(shí)期的位移變化，以標(biāo)志點(diǎn)向Y軸做垂線，以標(biāo)志點(diǎn)到Y(jié)軸的距離為水平方向的移位距離[1-6]。(如圖2)

1.3 統(tǒng)計(jì)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)4個(gè)階段數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，求出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)T0、T1、T2、T3階段的樣本進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)比較，看各個(gè)階段差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者認(rèn)為穩(wěn)定性差。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)a=0.05。

2結(jié)果(見(jiàn)表1～2)

2.1 BSSRO手術(shù)后1個(gè)月下頜各標(biāo)志點(diǎn)均向后移位，其中B點(diǎn)平均后退8.2137mm，其余測(cè)量點(diǎn)在T0與T1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中LI平均后退5.5882mm，Gn點(diǎn)后退平均4.8537mm。T1與T2比較，B點(diǎn)出現(xiàn)與手術(shù)目的相反方向的移動(dòng)，平均值為1.8511mm，復(fù)發(fā)率為22.5%。除LI點(diǎn)外的其余個(gè)點(diǎn)均出現(xiàn)與手術(shù)目的方向相反的移動(dòng)，各點(diǎn)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2與T3比較，各點(diǎn)變化均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1與T3比較，B平均移動(dòng)2.0781mm，復(fù)發(fā)率25.3%，D點(diǎn)移動(dòng)2.0199mm，復(fù)發(fā)率27.2%，Gn、Me復(fù)發(fā)也較明顯。LI點(diǎn)在術(shù)后均向后復(fù)發(fā)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 IVRO手術(shù)后一個(gè)月除Co點(diǎn)和Ar點(diǎn)外，下頜各標(biāo)志點(diǎn)均向后移動(dòng)，其中B點(diǎn)平均后退7.1278mm，其余測(cè)量點(diǎn)在T0與T1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)其中LI平均后退4.8360mm，Gn點(diǎn)后退平均4.1032mm。T1與T2比較，B點(diǎn)出現(xiàn)與手術(shù)目的相同方向的移動(dòng)，平均值為1.6704mm，復(fù)發(fā)率為23.4%，各點(diǎn)也出現(xiàn)與手術(shù)目的相同方向的移動(dòng)，但均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2與T3比較，各點(diǎn)變化均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1與T3比較，B平均移動(dòng)1.7748mm，復(fù)發(fā)率24.9%，D點(diǎn)移動(dòng)1.3802mm，復(fù)發(fā)率25.8%，LI點(diǎn)在術(shù)后均向后復(fù)發(fā)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

軟組織標(biāo)志點(diǎn):1.下唇凸點(diǎn)(LL):下唇之最突點(diǎn);2.下唇凹點(diǎn)(B'):頦唇溝之最凹點(diǎn);3.軟組織頦頂點(diǎn)(Gn'):軟組織頦前點(diǎn)與軟組織頦下點(diǎn)弧形連線之中點(diǎn);4.軟組織頦下點(diǎn)(Me'):軟組織頦部最低點(diǎn)。

硬組織標(biāo)記點(diǎn):1.下中切牙點(diǎn)(LI):下中切牙切緣之最前點(diǎn);2.下齒槽座點(diǎn)(B):下齒槽緣點(diǎn)與領(lǐng)前點(diǎn)間的骨部最凹點(diǎn);3.頦頂點(diǎn)(Gn)頦前點(diǎn)與頦下點(diǎn)骨連線之中點(diǎn);4.頦下點(diǎn)((Me點(diǎn)):頦部之最下點(diǎn);5.下齒槽緣點(diǎn)(ID)點(diǎn):下齒槽突之最前上點(diǎn);6.D點(diǎn):下頜體骨性聯(lián)合之中心點(diǎn);7.Co點(diǎn):髁突最上點(diǎn);8.關(guān)節(jié)點(diǎn)(Ar):顱底下緣與下頜髁突頸后緣的交點(diǎn)。

3討論

X線頭影測(cè)量技術(shù)應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展過(guò)程概括為3種方法:人工測(cè)量分析法、計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量分析法、計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量分析法。本研究采用計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量分析法，人工定點(diǎn)，由計(jì)算機(jī)畫線和分析測(cè)量，能夠在幾分鐘(過(guò)去2～3天)內(nèi)就可以得到全部分析測(cè)量結(jié)果及輪廓圖線，并將所獲得的圖像保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)圖像、標(biāo)記點(diǎn)、輪廓線、輪廓圖、VTO、各種繪圖等可任意疊加顯示。雖然定點(diǎn)誤差是頭影測(cè)量中的主要誤差，但測(cè)量過(guò)程中的誤差仍不容忽視。有學(xué)者對(duì)手工法與軟件機(jī)測(cè)法可重復(fù)性的比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)于多數(shù)標(biāo)志點(diǎn)而言，軟件機(jī)測(cè)法所測(cè)得數(shù)據(jù)之差的標(biāo)準(zhǔn)差更小，由此得出機(jī)測(cè)法在準(zhǔn)確定點(diǎn)方面優(yōu)于手工法的結(jié)論[6]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明應(yīng)用WINCEPH7.0軟件通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量分析法對(duì)所有與傳統(tǒng)的手工定點(diǎn)測(cè)量具有等效性。采用 WinCeph7.0頭影測(cè)量分析系統(tǒng)進(jìn)行定點(diǎn)分析與傳統(tǒng)硫酸紙描圖法相比有以下優(yōu)點(diǎn):直接將X線頭顱側(cè)位定位片輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行頭影測(cè)量工作，免去大量的描圖、畫線和測(cè)量時(shí)間，由于計(jì)算機(jī)圖像處理的特殊功能，如放大、圖像增強(qiáng)、銳化、明暗對(duì)比度的調(diào)節(jié)等，使各標(biāo)志點(diǎn)的定位更加準(zhǔn)確。計(jì)算機(jī)的存儲(chǔ)功能，有效地保證了臨床上病例資料收集的完整性，為及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行圖像分析、處理提供了可靠保障[7-8]。本研究采用WINCEPH7.0軟件通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量分析法對(duì)所有X線片進(jìn)行測(cè)量分析，并采用電子測(cè)量尺軟件對(duì)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，精確到小數(shù)點(diǎn)后4位數(shù)，在精確度方面相對(duì)于手工測(cè)量分析有很大提高。

下頜后退術(shù)后穩(wěn)定性一直為學(xué)者們所關(guān)注，正頜手術(shù)的復(fù)發(fā)指術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)與手術(shù)目的相悖的變化。造成正頜手術(shù)術(shù)后近期復(fù)發(fā)的主要原因常被提及的有手術(shù)使下頜骨的移動(dòng)幅度、手術(shù)后近心骨段的旋轉(zhuǎn)、固定方式、患者的面型、術(shù)前及術(shù)后正畸治療、下頜骨后徙術(shù)后由于髁狀突發(fā)生持續(xù)性吸收和改建，近遠(yuǎn)心骨段可能發(fā)生水平向的前后移位、旋轉(zhuǎn)，新形成的咬合關(guān)系發(fā)生改變等，均可引起復(fù)發(fā)[9]。Bell等的研究提示，下頜手術(shù)的穩(wěn)定性與手術(shù)后退的量、固定方法以及生長(zhǎng)有一定關(guān)系。手術(shù)后退量越大，穩(wěn)定性越差[10]。多數(shù)學(xué)者把發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)的復(fù)發(fā)稱為近期復(fù)發(fā)，6個(gè)月以后的復(fù)發(fā)稱為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。其中復(fù)發(fā)程度最大的是發(fā)生在術(shù)后6周～6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，下頜骨骨段斷面已愈合趨于穩(wěn)定，向前移位較少[11]。本研究比較術(shù)后6個(gè)月與18個(gè)月穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有顯著差異，和上述結(jié)論相符。Phillip等(1986)比較SSRO和IVRO的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年，前者向前復(fù)發(fā)約38%，后者向后移位23%，Kobayashi和Rosenquis(1986)研究SSRO后退下頜5.4mm和8.4mm，1年后分別有18%和22%的向前復(fù)發(fā)率，約前移1.2～1.5mm。本研究發(fā)現(xiàn)SSRO和IVRO的穩(wěn)定性接近，就B點(diǎn)來(lái)說(shuō)，術(shù)后18個(gè)月的移位率分別為25.3%和24.9%，后者和Phlip等的研究接近，前者的穩(wěn)定性有很大提高，可能和固定方式或手術(shù)方法的改進(jìn)有關(guān)。本研究的SSRO病例手術(shù)方式全部采用口內(nèi)入路下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)的改良術(shù)式，將水平切口前端提前至下頜第一磨牙近中，增大了骨面的接觸面積，并行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后維持2～3周的頜間牽引，有利于穩(wěn)定性的提高[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IVRO與SSRO術(shù)后穩(wěn)定性無(wú)顯著差異，SSRO主要是向前移位，IVRO主要是向后移位。可能和固定方式、肌肉及軟組織牽引力、近心骨段的位置等因素有關(guān)[13-16]。本研究選取的病例后退量均不超過(guò)10mm，超過(guò)10mm的病例可能需要雙頜手術(shù)或改變術(shù)式來(lái)進(jìn)行。固定方式不同的影響:SSRO由于近遠(yuǎn)心骨段接觸面積大，容易采用堅(jiān)固內(nèi)固定，術(shù)后不需要或僅進(jìn)行短時(shí)間頜間固定。IVRO不采用堅(jiān)固內(nèi)固定，需要6～8周頜間結(jié)扎，但避免了近遠(yuǎn)心骨段復(fù)位及術(shù)中固定失誤造成髁狀突移位，所以髁狀突術(shù)后位置調(diào)整方面IVRO較SSRO更好。肌肉及軟組織牽引力的影響:SSRO術(shù)中由于近心段顳肌、咬肌的牽拉使近心骨段向上向后旋轉(zhuǎn)，髁突多數(shù)向后移位。而IVRO術(shù)中，由于近心骨段覆蓋在遠(yuǎn)心骨段外側(cè)，加之翼外肌的張力，髁突多數(shù)向前方移位，和本研究Ar點(diǎn)和Co點(diǎn)的變化基本一致。骨段位置:SSRO使用堅(jiān)固內(nèi)固定，近心骨段不易會(huì)恢復(fù)到術(shù)前正常位置，IVRO不采用骨間固定，有利于關(guān)節(jié)功能性位置的重建。實(shí)際上髁狀突術(shù)后移位是三維，本研究只在矢狀位進(jìn)行了測(cè)量，其他方向的變化還需要進(jìn)一步研究。LI點(diǎn)的移位比較特殊，可能因?yàn)樾g(shù)前正畸去代償均為唇向移動(dòng)LI點(diǎn)，所以術(shù)后均向后移位，和手術(shù)方式無(wú)關(guān)。各個(gè)標(biāo)志點(diǎn)垂直方向的移位由于無(wú)顯著性差異，所以沒(méi)有作為討論重點(diǎn)。

SSRO和IVRO方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，BSSRO特點(diǎn)為實(shí)施堅(jiān)固內(nèi)固定，減少術(shù)后發(fā)生呼吸道意外的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后可以早期開(kāi)口，有助于口腔衛(wèi)生的保持和咀嚼力量的恢復(fù)，但也易損傷血管神經(jīng)，并且在3個(gè)平面進(jìn)行切骨，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高。IVRO特點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，手術(shù)和麻醉時(shí)間短，出血少，損傷血管神經(jīng)比率低，髁突和牙合關(guān)系容易復(fù)位，但無(wú)內(nèi)固定，需頜間結(jié)扎6～8周，近心骨段與遠(yuǎn)心骨段骨皮質(zhì)重疊，髓質(zhì)骨接觸區(qū)小，骨愈合過(guò)程緩慢。

本研究發(fā)現(xiàn)BSSRO和IVRO術(shù)后移位率沒(méi)有顯著差異，以B點(diǎn)為例，移位率分別為25.3%和24.9%，臨床上選擇哪一種術(shù)式應(yīng)該根據(jù)患者具體情況來(lái)確定，由于SSRO不用做長(zhǎng)期頜間固定，被更多的患者所接受，IVRO目前應(yīng)用較少，但對(duì)于那些術(shù)前存在顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的患者應(yīng)優(yōu)先選擇。

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[收稿日期]2009-11-16 [修回日期]2010-01-18

編輯/何志斌