改良動力加壓髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的體會

【關鍵詞】 股骨粗隆骨折；動力加壓髖螺釘(DHS)；改良內(nèi)固定

文章編號：1003-1383(2010)06-0733-02 中圖分類號：R 683.42 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.043

動力加壓髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折，已成為臨床常見方法，但在使用過程中，也出現(xiàn)不少問題，為此筆者在DHS的使用中作了改良，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1.一般資料 2004年8月至2009年10月我院共采用改良法DHS治療股骨粗隆間骨折61例，其中男28例，女33例；年齡47～78歲，平均69.1歲；骨折按Evans分型，Ⅰ型8例， Ⅱ型14例，Ⅲ型27例，Ⅳ型12例。

2.手術方法 患者取仰臥位，C型臂透視下閉合復位，取大轉(zhuǎn)子下外側切口，傳統(tǒng)的DHS內(nèi)固定是用一枚拉力螺釘經(jīng)過骨折線進入股骨頭達到皮質(zhì)下1 cm，在大轉(zhuǎn)子下方骨皮質(zhì)外側用一套筒式鋼板與螺釘連接，達到加壓固定的作用，在臨床應用中我們做了如下改進：對于穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于大轉(zhuǎn)子下方3 cm左右，在角度導向器引導下，由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入克氏針，使之位于中下1/3處，然后在克氏針上方1～1.5 cm旋入ф 6.5 mm松質(zhì)骨釘一枚，直至頭下0.5 cm止，再于中下1/3處旋入拉力螺釘至頭下0.5 cm止，連接套筒鋼板。對于不穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ型骨折，在角度導向器引導下，正位頭頸1/2處鉆入克氏針一枚，另在克氏針下1.5～2.0 cm，角度大于135°，于頭頸下1/5處，緊貼股骨距旋入ф 6.5 mm松質(zhì)骨釘至頭下0.5 cm止，釘尾埋于骨皮質(zhì)內(nèi)，再同法1/2處旋入拉力螺釘至頭下0.5 cm，連接套筒鋼板，使之覆蓋松質(zhì)骨釘尾。

3.術后康復 術后康復對于治療結果有重要影響，一個完善的康復治療計劃不僅使傷肢功能得到早期恢復，而且對患者體能的恢復與各臟器功能的恢復至關重要。術后及時發(fā)現(xiàn)并糾正重要臟器的功能障礙，補充必要的營養(yǎng)素與能量，全身性支持療法對老年體弱者尤為重要。進行必要心理治療與心理護理，解除患者精神壓力，使之能積極參與和配合康復訓練。肢體的康復訓練應于術后盡早開始，早期CPM機鍛煉，肌肉的等長與等張收縮，關節(jié)的被動與主動運動等，負重時間根據(jù)骨折類型、移位程度、骨的質(zhì)量及內(nèi)固定質(zhì)量來決定。在進行外科治療的同時，不能忽視骨質(zhì)疏松癥的治療。早期選用降鈣素并適量補充鈣劑，能下地活動后改用活性VitD3制劑。

4.治療結果 61例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均14.2個月，X線顯示所有骨折均愈合，愈合時間12～23周，平均14周，無髖內(nèi)翻、外旋短縮畸形，無斷板、退釘現(xiàn)象，根據(jù)術后功能恢復程度及患者是否滿意分為優(yōu)、良、差3級［1］，結果優(yōu)46例，良15例。

討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見創(chuàng)傷，年輕患者多由交通事故等強大暴力所致，臨床上傾向于手術治療［2］，而DHS為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”［3］。DHS通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀确教淄驳匿摪迨构晒穷^頸段與股骨干固定為一體，結構堅固可靠。但是臨床運用后仍存在拉力螺釘切出股骨頭頸、頭頸短縮、髖內(nèi)翻、頭釘自滑槽退出等并發(fā)癥，為此，筆者作了如下改良：對穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于拉力螺釘上方先用一枚松質(zhì)骨螺釘固定頭頸，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，因為在擴孔、攻絲、旋入頭釘以及功能鍛煉中，單螺釘固定無法防止頭頸旋轉(zhuǎn)，螺釘松動易穿出股骨頭［2］，輔助一枚防旋釘后，骨斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的可能性大大下降，增強了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，促進了骨愈合；對于Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折，因為其內(nèi)側皮質(zhì)缺損，造成內(nèi)植入物應力增大，螺釘切割股骨頭、骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率高。生物力學研究表明，股骨小轉(zhuǎn)子缺損后，其對側的張應力增加60%～70%［4］，所以我們在頭頸下1/5處緊貼股骨距旋入一枚松質(zhì)骨釘，以重建內(nèi)側皮質(zhì)穩(wěn)定性，鋼板壓位釘尾可防其退出，造成頸短縮，松質(zhì)骨釘既有抗旋轉(zhuǎn)作用，更有重建壓力側骨質(zhì)支撐力作用，它可以暫時替代已損傷的內(nèi)側皮質(zhì)、骨小梁，維持骨折部穩(wěn)定，維持頸干角，利于骨愈合，分擔DHS所承擔的壓應力，從而降低內(nèi)固定的失敗率，防止髖內(nèi)翻，恢復股骨距的解剖力學作用。股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，存在不同程度的骨質(zhì)疏松，疏松的骨質(zhì)影響螺釘?shù)姆€(wěn)定性，所以必須提高螺釘?shù)陌殉至Γ拍艹浞职l(fā)揮DHS的牢固性。在換髖手術時，筆者發(fā)現(xiàn)切除的股骨頭軟骨面下方存在厚1～1.5 cm高密度骨質(zhì)區(qū)域，中間厚，邊緣稍薄，類似于骺瘢層，非常適合螺釘把持，且不易松動，因此本組病例均在C臂監(jiān)視下，盡量將螺釘旋入到距頭軟骨面下0.5 cm止，既提高了螺釘?shù)姆€(wěn)定性，又降低了螺釘切出股骨頭的機會，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生。此外，需要注意的是手術固定的可靠性不等同于骨折的穩(wěn)定性，因為骨質(zhì)疏松等因素會影響固定的牢固性，所以不應過早強調(diào)負重行走，應根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定情況及骨折愈合情況綜合考慮，臨床上以晚負重行走為佳。

總之，改良DHS治療股骨粗隆間骨折，不僅擴大了治療范圍，還提高了療效，降低了并發(fā)癥，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］肖德明，阮 峰，林博文.動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（2）：113.

［2］鞠 文，蔣富貴，李建強，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.右江醫(yī)學，2009，37（2）：102.

［3］邱貴興，戴尅戎.骨科手術學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：314.

［4］蔡迎峰，陳 勝，張 唯.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2001，16（3）：178.

(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-25)

(編輯：梁明佩)