140例重癥手足口病患兒的臨床觀察及護理

【關鍵詞】 手足口病；重癥；兒童；護理

文章編號：1003-1383(2010)06-0777-02 中圖分類號：R 725.1 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.072

手足口病（HFMD）主要是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。大多數病例癥狀輕微，預后良好，但少數患兒除了輕癥表現外，可并發嚴重的神經系統表現、神經源性肺水腫和心肌炎等，病情進展快，病死率高［1］，死亡原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫［2］。2010年4月～7月百色市發生手足口病流行，市衛生局高度重視，多次組織市級專家學習新版診療方案，組織收看視頻會議，通報疫情；我院主管領導及職能科室領導每天巡查病房，發現危重癥，立刻組織院級會診，制定治療方案。我院兒內科共收治1146例，其中重癥124例、危重癥16例，經過醫護人員精心治療和護理，135例康復出院，5例因入院時病情危重，在2～8 h內因呼吸循環衰竭、神經源性肺水腫搶救無效死亡。現將有關資料報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組140例重癥患兒均符合衛生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》重癥病例的診斷標準［3］。男86例，女 54例，年齡2個月至6歲，平均3.6歲，病程7～14天，平均10.5天。

2.臨床表現及實驗室檢查 本組病例臨床表現除手足口腔、肛周出現皰疹、斑丘疹外，均有精神差和不同程度發熱(37.5℃～40.4℃)；呼吸急促或困難39例；口唇紫紺32例；兩肺廣泛濕性啰音20例；口鼻白色或粉紅色泡沫樣痰5例；心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例；四肢抖動或易驚116例；嘔吐42例；抽搐8例。血糖最高值達30.6 mmol/L，最低為2.8 mmol/L；平均16.7 mmol/L；心肌酶譜異常48例；血氣分析均有不同程度的氧分壓降低和二氧化碳分壓升高；腦電圖檢查異常48例；經腰穿行腦脊液檢查，均支持腦炎診斷；咽拭子分泌物病毒分離確診EV7l感染96例，柯薩奇A16感染9例，其余未分病毒類型。

3.治療原則 以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白，以及呼吸循環支持治療為主的綜合治療措施。①20％甘露醇0.5～1.0 g/kg，每4～8小時一次，20～30 min注射完畢。②甲基潑尼松龍10～15 mg/（kg#8226;d）沖擊治療。③靜注丙種球蛋白2 g/kg，分2～3 d給予。④對癥治療：降溫、鎮靜、止驚，給予血管活性藥物，能量合劑、護胃及抑制胃酸分泌藥物等。呼吸功能障礙時，予氣管插管使用正壓機械通氣。

4.治療結果 本組患兒平均住院10.5 d，治愈出院135例，其中16例危重癥使用正壓機械通氣輔助呼吸；5例因合并神經源性肺水腫、呼吸循環衰竭而死亡。出院患兒隨訪1～3個月均未出現神經系統后遺癥狀。

護理措施

1.加強消毒隔離 本病主要通過消化道、呼吸道及接觸傳染，一旦確診，按丙類傳染病處理。患兒安排在相對集中區域，病室每天定時開窗通風、紫外線空氣消毒2次/d，并用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床位及地面。接觸患兒的被服、床單用后交洗衣房處置，不宜清洗的暴曬2～4 h；生活垃圾按醫療廢物處理；每人專用體溫計，用后消毒；控制探視人員，禁止兒童到病房探視；醫護人員接觸患兒前后嚴格“按六步洗手法”流水洗手。

2.對癥護理本組患兒均有不同程度發熱，體溫波動在37.6℃～38.5℃ 52例，38.6℃～39.0℃ 46例，＞39.0℃ 42例，熱程3～5 d。給予物理降溫、藥物降溫，必要時用亞低溫治療，嚴格控制體溫，密切觀察伴隨癥狀。本組4例高熱時出現驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側，解開衣領，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，用壓舌板包裹紗布放于上下臼齒之間，以防舌咬傷，并約束四肢，上好床欄，遵醫囑給鎮靜劑及退熱藥，出汗時及時擦干，更換衣服和床單，必要時靜脈補充液體，以防體溫驟退導致大汗引起虛脫。

3.做好急救準備EV71型感染一旦發展為重癥，短期內可迅速發展為神經源性肺水腫、循環衰竭，常常在短期內死亡［4］，本組病例咽拭子分泌物病毒分離確診EV71感染96例，占68.5%，其中3例患兒病情瞬時發展變化，使得醫務人員措手不及。因此，要防止嚴重的中樞神經損害，阻斷神經源性肺水腫、循環衰竭的發生，必須提前做好搶救前的準備工作，護理人員必須密切觀察重癥患兒的病情變化，備好各種急救物品和藥品，一旦發現危重癥征象，及時和ICU醫師聯系，確保患兒能迅速順利轉ICU救治。本組16例危重癥患兒都能及時迅速轉入ICU，應用呼吸機輔助呼吸及采取各項治療護理措施，11例治愈出院，5例死亡。

4.嚴密觀察病情變化

（1）神經系統：觀察患兒 (尤其年齡＜3歲)有無精神差、煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓，發現異常及時報告醫師，配合醫師行腰穿取腦脊液檢查，必要時行CT或MRI檢查。頻繁嘔吐的患兒將其頭偏向一側，保持呼吸道的通暢，及時清除口腔內的分泌物，防止誤吸。留置胃管及導尿管記錄24 h出入量，禁止壓迫膀胱排尿，以免顱內壓增高。本組116例出現不同程度的神經系統表現，經過密切觀察及時發現病情變化，患兒能得到及時處理。

（2）心血管系統：觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白、四肢發涼，皮膚出現花紋，心率增快或緩慢，血壓升高或下降，心律失常等。本組心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例。立刻靜脈滴注0.9％氯化鈉注射液20 ml/kg，30 min內滴注完畢，及時擴充血容量；應用血管活性藥物山莨菪堿、多巴胺、米力農等；同時給予持續心電監護，鼻導管吸氧，流量為0.5～2 L/min，或面罩吸氧，適量給予鎮靜劑。協助做床邊心電圖，查血氣分析、心肌酶、電解質等，應用能量合劑，加強抗病毒、抗感染治療。本組4例心率過快，達220～270次/分；2例高熱＞39℃，但心率相對偏慢僅76～96次/分，心電圖明顯異常，經過及時處理上述癥狀均在較短時間內恢復正常。

（3）呼吸系統：觀察患兒意識狀態、呼吸頻率及節律，有無煩躁不安、面色發紺、胸悶氣急、咳嗽喘憋和肺出血等。若出現心率增快，呼吸急促，血壓升高，胸部X線檢查雙肺紋理增粗模糊為神經源性肺水腫早期表現，如病情繼續發展，出現皮膚蒼白、濕冷，有瀕死感，雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰，嚴重低氧血癥，胸部X線攝片見雙肺大片浸潤影，為神經源性肺水腫的晚期表現。此期病死率為 80％～100％［5］。發現上述癥狀后，立即配合醫師行氣管插管正壓機械通氣，通知ICU做好急救準備。5例因合并神經源性肺水腫、呼吸循環衰竭而死亡。

5.出院宣教 本病為嬰幼兒期常見的傳染性疾病，但不是終身免疫性傳染病，可再次感染而發病。囑出院2周內勿到幼兒園、人群聚集的公共場所，建議居家休息，避免過度疲勞致機體抵抗力差而再次感染；保持居室空氣流通，毛巾、衣物、被子等勤洗、勤曬，飯前便后洗手，看護人接觸兒童前、替兒童更換尿布、處理糞便后均要洗手；奶嘴餐具使用后充分清洗、煮沸，保證清潔干凈。

總之，重癥HFMD患兒，病情變化快，病死率高。每位護士掌握重癥及危重癥的早期征象，提高對病情進展的預見性，密切觀察病情變化，及早發現并發癥及早干預，是整個治療護理過程的關鍵。

參考文獻

［1］李愛敏，孫洪亮，于慧芹．手足口病患兒血清心肌酶檢測及臨床意義［J］.中國實用兒科雜志，2004，19(8)：464-466．

［2］馮美麗.兒科護理學［M］.北京：科學技術出版社，1993：196.

［3］中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南［S］.（2010年版）.

［4］吳金霞，韓明鋒，張祝娟，等. 46例重癥手足口病患兒的急救與護理［J］.護理研究.2009，23（7）：1830-1831.

［5］楊智宏，朱啟鉻.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調查［J］.中華兒科雜志，2005，43(9)： 648-652.

(收稿日期：2010-09-13 修回日期：2010-11-11)

(編輯：梁明佩)