口內切口穿頰器輔助髁突頸下骨折的復位與固定

【摘要】 目的 探討口內美容切口微創手術治療髁突頸下骨折的臨床應用。方法 利用口內切口，借助穿頰器對13例下頜骨髁突頸下骨折進行小型鈦板堅固內固定，并隨訪3～15個月。結果所有病例切口術后均無感染，無面癱及涎漏發生，骨折復位及鈦板固定良好，髁突頭在顳關節窩內就位良好，均獲得良好的咬合關系、張口度及咀嚼功能。結論 利用口內切口，借助穿頰器治療髁突頸下骨折，具有創傷小、疤痕少、美觀、并發癥少、術后恢復快、功能恢復好的優點，是一種安全有效的手術方式。

【關鍵詞】 髁突頸下骨折；口內徑路；穿頰器；堅固內固定

文章編號：1003-1383(2010)06-0721-02 中圖分類號：R 782.4文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.036

下頜骨骨折的發生率占頜面骨骨折的55%~72%，髁突骨折是最常見的，其發生率占整個下頜骨骨折的1/3［1］。髁突頸下骨折包括髁突頸部低位骨折及下頜支骨折，目前臨床上常采用耳前及頜下進路，存在皮膚疤痕明顯，影響美觀、面神經損傷、并發癥多等缺點。我們自2007年來對傳統手術的口外入路方法進行改進，利用口內切口，借助穿頰器治療髁突頸下骨折，獲得滿意的復位內固定效果，現報道如下。

資料與方法

1.病例資料 本組病例13例，均為單側下頜骨髁突頸下骨折，其中合并下頜體骨折7例，男性8例，女性5例，年齡19~38歲。所有的患者均并有張口受限、咬合紊亂癥狀，無外耳道溢血，影像學檢查診斷為下頜骨髁突下骨折伴明顯移位，骨折線呈斜向后下，下端位于乙狀切跡以下。手術時間均為傷后1周內實施。

2.手術器械 ①穿頰器：德國Medicon inestrumente；②正頜顯露器械：德國Medicon inestrumente，16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤，乙狀切跡帶光源拉鉤，下頜升支反折拉鉤；③固定鈦板：西安中邦2.0 mm四孔直鈦板或四孔“L”型鈦板。

3.手術方法 均采用經鼻腔插管全身麻醉，用開口器使病人大張口，在口內下頜支黏膜下及下頜支外側骨膜下用含1∶50000腎上腺素無菌鹽水注射，減少術區出血，使視野清晰，利于剝離。手術切口選擇沿下頜支外斜線稍內，上達上頜咬合平面下約1 cm，下至第一磨牙相應口腔前庭頰側黏膜處，直達骨面，用剝離器緊貼下頜支外側骨面，充分顯露下頜支外側面、下頜乙狀切跡及髁突頸，保持咬肌在下頜咬肌粗隆及后緣的附著，下頜支內面的軟組織不作任何剝離，避免頰脂體脫出，影響手術操作。用乙狀切跡拉鉤向上，16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤向下牽開暴露手術野，在下頜角下頜支前緣植入1枚鈦釘，拴以鋼絲，取出開口器，向下牽引骨折復位，直視下檢查下頜切跡、骨折斷端，用下頜支后緣反角拉鉤使下頜支后緣復位，以保證復位正確與完全，在恢復傷前咬合關系下，根據骨折線設計放置鈦板的位置中部上方，耳垂前下作1～2個3 mm長的切口，切開皮膚，要避開腮腺導管及面神經頰支的體表標志，利用小止血鉗平行面神經鈍性分離皮下組織，穿過咬肌至下頜支外側面，安放穿頰器輔助置1塊小型4孔直板或“L”形鈦板于髁突前外側的下頜切跡處堅固內固定，骨折線兩側至少各用2枚鈦釘固定。檢查對位整齊， 鈦板固定穩定后，常規沖洗，口內置膠皮引流，縫合傷口，下頜支外側咬肌區局部加壓包扎2～3天，使骨膜及咬肌復位，術后咬肌區冰敷30～60分鐘，以減輕咬肌區水腫及出血。合并下頜骨骨折者，同期行下頜骨骨折堅強內固定術。術后未施行頜間牽引或頜間結扎，一周內根據咬合調整下頜限動，流質飲食，2～3周半流質，4周以后軟食，逐步普食。

結果

所有病例切口術后均無感染，無面癱及涎漏發生，一周后下頜骨三維CT重建示骨折復位及鈦板固定良好，髁突頭在顳關節窩內就位良好，出院時，張口度為2.7～3.0 cm，隨訪3～15個月，均獲得良好的咬合關系，張口度3.4～3.8 cm，無關節疼痛，有3例關節彈響，2例自述咀嚼無力，但不影響正常生活。見圖1～圖3。

討論

髁突骨折的手術需要遵循三個原則：準確的軟硬組織解剖復位，可靠的固定以及最小的損傷。手術中要關注的主要問題有：①切口進路與耳顳神經血管束保存；②面神經保護；③髁突關節面完整性，翼外肌解剖復位，關節盤保存和復位，關節囊保存，骨折塊的復位是否到位，固定是否堅固。目前髁突骨折切開復位的手術進路有多種，最好的有耳前切口、下頜下切口、口內切口三種，至今仍沒有足夠的證據支持推薦單一的手術進路，尚無一種手術方式適合所有手術指征［2］。本文旨在對口內切口配合穿頰器輔助手術的適應證、技巧、療效和體會進行探討，供臨床應用參考。

目前成人髁突骨折的治療方法在手術治療和非手術治療上存在較大的爭議，主張手術的學者認為骨折斷端移位成角超過30°或骨折斷端重疊超過5 mm或斷端完全脫離者就應當手術治療［1，3，4］。因此，除了選擇公認的手術指征外，采用何種手術進路，還要考慮以下這些情況，髁突后斜面外側部分的后界是以軟骨性外耳道為鄰，軟骨性外耳道不是由完整的軟骨管道組織，部分僅為軟組織，當頦部或下頜骨受到暴力使髁突向后撞擊，可損傷外耳道軟骨部分和骨性部分，囊內骨折伴有骨折移位或脫位病例，易造成鼓板骨折和外耳道軟骨部分破裂，外耳道有溢血，引起關鍵盤后區的后外側易發生撕裂，該處是最易發生關節內強直的部位［5］，通常骨折復位時，同期需作關節盤修補處理，這種情況就需耳前外切口。我們選擇的手術適應證為：成人髁突頸下骨折（低位骨折），包括下頜升支骨折，單線骨折，無外耳道溢血，髁突頭位于關節窩內或髁突向前內下輕度移位，骨折明顯移位，有咬合錯亂，張口受限。

髁突頸下骨折其傳統的口外開放性手術有潛在的面神經損傷，頜內動脈、翼靜脈叢血管束破裂出血，腮腺瘺和明顯的疤痕形成，因為骨折位置過低，也存在顯露不充分，固定困難。采用的耳前切口或/和頜下切口，雖可直視下操作，但為了垂直鉆孔，要么過度牽拉腮腺、面神經組織，導致腮腺、面神經損傷，要么擴大手術視野，需向耳下延長切口或頜下附加切口，增加了創傷危險性和疤痕。因為顯露不夠，在鉆孔以及用螺絲刀放置螺釘時，只能斜向放入，鈦板不能得到正面的壓力，易出現鉆針折斷、螺釘固定困難和固定不穩定問題，導致術后骨折移位、固定失敗現象。另外口外開放性手術易不慎致頜內動脈、翼靜脈叢血管束破裂出血，出血較兇猛，不但影響視野，甚至導致終止手術。利用口內切口穿頰器輔助，可避免傳統的口外開放性手術的潛在危險、并發癥及疤痕，不切斷咀嚼肌，具有創傷小，不影響術后咀嚼力、美觀性好的特點，特別能適應現代患者對術后美觀的要求，利用穿頰器可以垂直骨面鉆孔，使鈦板得到正面的壓力，骨折獲得穩定、牢固的固定。

口內進路其最主要缺點是視野窄，光源不足，對器械及技術要求較高。因此，獲得良好的視野和光源手術成功的關鍵，使用德國Medicon inestrumente正頜手術顯露器械的16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤，乙狀切跡帶光源拉鉤，下頜升支反折拉構，可完全顯露升支外側整個骨面，乙狀切跡帶光源拉鉤能很好顯露乙狀切跡和髁突頸下區，且獲得良好光源，能夠在直視下很好的進行骨折復位和內固定。為了正確復位，牽引下頜角，使下頜支向下牽拉是骨折復位的關鍵，在下頜支前緣植入1枚鈦釘，拴以鋼絲，從下頜角頜下皮膚穿出，向下牽引下頜支，直視下進行使骨折斷面復位緊緊靠在一起，并利用下頜升支反折拉鉤向前牽拉使骨折斷面下頜支后緣對齊，防止鈦板固定時骨折段再次移位。

骨折復位后，助手在固定的過程中，始終保持穩定的咬合關系和顯露，根據骨折線設計放置鈦板的位置中部上方，安放穿頰器。因鈦板在口內不易固定，常滑脫移位，導致固定位置不佳，上螺釘時不易找到鉆孔，可在放置鈦板位置的前緣用電刀在升支骨面上做標記，畫出放置鈦板位置，使用鈦板固定器讓鈦板在升支骨面上做的標記處就位，鉆孔固定螺釘。按標記先在髁突端鉆第一孔，螺釘按標記固定鈦板以后，鈦板就不易移位，其他孔就很容易固定。另外，建議螺絲刀最好采用帶牢固抓持夾簧裝置，如德國medicon instrumente顱頜固定螺絲刀，防止在固定螺釘時螺釘脫落。

髁突的前外側是張應力的集中區，后面是壓應力的集中區，在前后緣各用1塊鈦板固定能夠更好地分散應力，更加符合生理情況下髁突的受力［6，7］。髁突頸下骨折髁突端有足夠的位置和骨量，本組病例在口內切開直視下，僅用1塊固位強度較強的2.0 mm規格的四孔小型鈦板，固定在髁突的前外側，術后咬肌區加壓包扎，使下頜支骨膜咬肌復位，加固限動，防止骨折移位，未施行頜間牽引或頜間結扎，術后一周根據咬合調整下頜限動，流質飲食，2～3周半流質，4周以后軟食，逐步普食，也獲得良好固定，均未發現術后骨折移位，鈦板變形折斷現象，隨訪3～15個月均獲得良好的咬合關系，正常的張口度，因此，利用口內切口，借助穿頰器進行單一特定鈦板固定的方法是可行的。

參考文獻

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(收稿日期：2010-06-18 修回日期：2010-09-05)

(編輯：潘明志)

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