腹腔鏡技術在外科急腹癥中的應用

【摘要】 目的 探討腹腔鏡在急腹癥尤其是不明原因急腹癥中的應用。方法總結2008年9月～2010年6月腹腔鏡診治的25例急腹癥患者的臨床資料。結果 25例患者中術前明確診斷的有16例，占64%；腹腔探查確診23例，2例術中仍無法確診，腹腔鏡探查確診率為92%。所有25例均在腹腔鏡下完成手術，平均手術時間為(1.2±0.5)h，平均住院時間為(5.1±3.3)d。術后并發癥有腹腔內出血和輔助切口感染1例、腹腔殘余膿腫1例，均經保守治療后治愈，無手術死亡病例。結論腹腔鏡技術在急腹癥中的應用是安全可靠的；能夠在微創情況下進行及時的全腹腔探查和相應的治療，尤其是不明原因急腹癥中應用的最大優勢。

【關鍵詞】 急腹癥；腹腔鏡；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2010)06-0709-02 中圖分類號：R 656.1044 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.029

急腹癥是指以急性腹痛為主要臨床表現的疾病，多數需要緊急手術治療。因其起病急、發展快、病情重、機制復雜、病情變化多端而導致診斷和處理困難。傳統剖腹探查術存在切口選擇困難、手術創傷大和難以全腹腔探查等缺點，腹腔鏡技術因其微創、可全腹腔探查而在外科急腹癥的診斷和治療中得到越來越多的應用［1，2］。2008年9月～2010年6月我科利用腹腔鏡診治外科急腹癥患者25例，取得滿意效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組25例，男性11例，女性14例；年齡最大71歲，最小19歲，平均(43.2±11.7)歲。病例納入標準：具有急診手術探查指征且無明顯手術禁忌的急腹癥患者，尤其是病因不明者；生命體征穩定，無休克，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無出血性疾病史，無妊娠，身體狀況可以耐受氣腹；排除腸梗阻、阻塞性黃疸等其他不宜腹腔鏡手術的病例；無腹腔鏡手術的其他禁忌證。腹部手術史：2例有闌尾炎手術史，2例有剖腹產史。

2.病史特點 所有病例以急性腹痛就診，其中上腹痛7例，右下腹痛13例，中下腹部痛3例，右側中腹部疼痛1例，全下腹痛1例。伴局限性腹膜炎者17例，彌漫性腹膜炎1例，發熱9例。所有病例均有外周血白細胞增高。發病時間最短3 h，最長39 h，平均(17.3±7.7)h。術前診斷：急性闌尾炎10例，上消化道穿孔1例，急性膽囊炎5例，占64%（16/25）；腹痛待查、病因不明9例，占36%（9/25）。

3.方法 術前準備就緒后，急診全麻下行腹腔鏡探查術。臍部1 cm穿刺孔置鏡觀察，有腹部手術史者采用開放法置入Trocar。探查全部腹腔，確診病變后，根據不同病變部位分別另置2～3個Trocar，并進行相應的治療操作。14例術中確診為急性闌尾炎，行腹腔鏡闌尾切除術（LA）；2例術中確診球部潰瘍穿孔，行腹腔鏡潰瘍穿孔修補術；5例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術（LC）；1例術中發現升結腸包塊伴周圍炎癥、粘連，術中診斷為升結腸癌，腹腔鏡輔助下行右半結腸切除術，術后病理確診為升結腸憩室炎伴穿孔；1例術中確診急性盆腔炎、盆腔積膿，行盆腔沖洗引流術；1例探查見盲腸、升結腸呈現充血、水腫、滲出等急性炎癥改變，闌尾未見明顯異常，術中不能明確病因，行探查+腹腔沖洗引流術；1例闌尾切除術后，探查見右側腹部大網膜、小腸、升結腸和腹壁粘連，內臟未見明顯器質性病變，術中不能明確病因，行探查+腔鏡下粘連松解術。

結果

所有25例皆在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間：最短0.5 h，最長4 h，平均(1.2±0.5)h。住院時間：最短2 d，最長25 d，平均(5.1±3.3)d。術前誤診：1例球部潰瘍穿孔、1例升結腸憩室炎伴穿孔、1例盲腸、升結腸急性炎癥改變和1例急性盆腔炎術前均誤診為急性闌尾炎，誤診率為16%（4/25）。2例探查仍然不能明確診斷（占8%），23例經探查后明確診斷，腹腔鏡探查確診率為92%（23/25）。術后并發癥：腹腔殘余膿腫1例（LA），腹腔內出血、輔助切口感染1例（腹腔鏡輔助下右半結腸切除術患者），均經保守治療后痊愈；無穿刺口感染、腸漏、臟器損傷及手術死亡病例。隨訪19例，隨訪時間1～12個月，1例切口感染者并發切口疝，其余均健康。

討論

急腹癥是一類以急性腹痛為主要臨床表現的腹部急癥，具有病因復雜，病情變化多端，確診困難、誤診率高；發病急、病情重、進展快，多數病例需要急診外科手術等特點。本組25例患者均以急性腹痛入院，都有急診手術指征，術前36%的患者不能明確診斷，而術前誤診率亦高達16%。

傳統剖腹探查，診斷明確的病例處理較為容易，而診斷不明的病例處理較為困難，往往存在手術切口選擇困難、創傷大、難以全腹腔探查或探查陰性，結果將付出較大的創傷代價等棘手問題。并可能因此而延誤最佳手術時機，給患者造成損失。相對于傳統剖腹探查術，腹腔鏡因其具有微創、全腹腔探查、可進行絕大部分外科操作等特點，在外科急腹癥的診斷和治療中得到了一定的應用［1］。及時的腹腔鏡探查不僅使患者得到及時的、根本性的治療，又可避免因保守治療而延誤最佳手術時機。馬云濤等［3］認為，如果血流動力學穩定，在B超和CT不能確診的情況下，腹腔鏡檢查可作為首選的診斷方式，使急腹癥早期診斷、正確治療一體化。同時，由于微創優勢，經腹腔鏡治療的患者術后疼痛輕、住院時間短、并發癥少。

本組25例均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹，所有患者康復出院，無手術死亡病例，術后并發癥發生率低，無穿刺孔感染。結果說明該技術在急腹癥應用中是安全可靠的。本組2例出現術后并發癥；其中1例為右半結腸切除術后出現輔助切口感染和腹腔出血，究其原因為開放手術時切口污染所致，與腔鏡操作無直接關聯，而腹腔出血與腔鏡下右半結腸切除操作復雜、止血操作不當有關；另1例為化膿性闌尾炎術后腹腔殘余感染，并發癥系腹腔炎癥較重之原因，與腹腔鏡操作無直接關聯。

總結本組處理經驗，我們認為：①急腹癥不能明確診斷，但有急診探查指征者，在具備腹腔鏡手術條件的前提下，可優先選擇腹腔鏡探查。②重視闌尾炎的腹腔鏡診治。因為闌尾炎的高誤診率［4］，對于疑似“闌尾炎”患者，腹腔鏡手術不僅可以將切口感染的發生率降到最低，更重要的是可以全腹探查，以排除其他疾病或并存其他疾病。王秋生等［5］報道腹腔鏡手術治療的急腹癥中闌尾炎占第一位。本組資料中4例術前誤診闌尾炎患者，如采取剖腹探查，可能出現的結果要么是延長切口以探查全腹，付出更大的創傷以求確診，要么是以陰性探查結果而結束手術，而采用腹腔鏡手術則可避免此尷尬。③婦科疾病亦是急腹癥的重要病因，且多數婦科急腹癥手術亦可在腔鏡下完成［6］，女性患者在不能排除婦科疾病的情況下，腹腔鏡探查的優勢更明顯。④必要時及時中轉開腹。如腹腔鏡下處理病灶存在困難、腹腔鏡探查陰性但仍然高度懷疑存在病變（因腹腔鏡探查也存在一定的“盲區”）等。建議在特定情況下毅然中轉開腹。⑤急腹癥患者病情復雜、變化較多，因此操作者應具備豐富的開腹手術經驗和熟練的腹腔鏡操作技術，亦要具有良好的術中隨機應變能力。

腹腔鏡在急腹癥中的應用具有明顯的優勢，有報道腹腔鏡探查診斷準確率可高達93%［7］～98%［8］，本組資料為92%。但仍有病例術中探查不能確診。分析其原因：①病因復雜。部分表現為外科急腹癥的病例實則為內科急腹癥，即無需手術治療，腹腔鏡探查亦無法觀察到明確的腹腔臟器病變，這一部分病例實則為術前誤診所致。②腹腔鏡探查存在一定的缺陷，即腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變情況，對臟器深層的病變無法觀察，只能通過觀察臟器形態的變化或通過缺乏手感的操作器械的觸壓等感受局部的病變。因此，對于臟器深部病變，尤其是早期的臟器深部病變，腹腔鏡探查敏感性不高。③位置處于隱蔽的臟器，如胰腺等腹膜后位器官、胃后壁、十二指腸水平部等，需解剖分離后才能充分檢查。對這些臟器的探查多不全面。④腹腔鏡治療可出現相關的并發癥，如本組因腹腔鏡下右半結腸切除操作復雜、止血操作不當而出現腹腔內出血。提高腹腔鏡下手術技巧是解決本問題的關鍵。

總之，急腹癥患者應用腹腔鏡探查和治療是安全和可靠的。能夠在微創情況下進行及時的全腹腔探查和相應的治療是腹腔鏡在外科急腹癥、尤其是不明原因急腹癥中應用的最大優勢，可以彌補開腹探查的不足，值得臨床推廣應用，但在臨床應用過程中亦應注意其自身固有的缺點并加以避免。

參考文獻

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(收稿日期：2010-09-14 修回日期：2010-10-31)

(編輯：崔群飛)