不同切口白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術后淚膜穩定性觀察

【摘要】 目的 探討透明角膜切口與鞏膜隧道切口白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術后淚膜穩定性的差異。

方法抽取擬行白內障超聲乳化術的老年性白內障患者60例68眼，隨機分為兩組，A組30例32眼，予透明角膜切口施術，B組30例36眼，予鞏膜隧道切口施術。檢測兩組術前1天，術后1、7、14、30天 的淚膜破裂時間（BUT）、基礎淚液分泌試驗（Sit）、角膜熒光素染色積分（FL）以及患者主觀干眼感覺癥狀。結果 A組術后第1天較術前BUT 明顯縮短，Sit、角膜熒光素染色積分明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時Sit，第30天時 BUT、角膜熒光素染色積分恢復至術前水平(P＞0.05)。B組術后第１天BUT 明顯縮短，Sit明顯增高（P＜0.05或0.01），角膜熒光染色積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復至術前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復到術前狀況(P＞0.05)。結論鞏膜隧道切口淚膜的穩定性較透明角膜切口白內障摘除術顯著降低，但主觀感覺無明顯差異。

【關鍵詞】 小切口白內障超聲乳化術；切口方式；淚膜；干眼

文章編號：1003-1383(2010)06-0678-03 中圖分類號：R 779.66 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.011

Observation on the tear film stability after different incision phacoemulsification and intraocular lens implantation

LIUWeihua

（Yixing City，Jiangsu Province People's Hospital of Ophthalmology，

Yixing， Jiangsu 214200）

【Abstract】 ObjectiveTo study the tear film stability after cataract extraction and intraocular lens implantation with different incision positions.

Methods 60 patients with 68 eyes scheduling for cataract extraction by phacoemulsification cataract surgery were randomly divided into two groups.Group A of 32 eyes of 30 patients were given the treatments to clear corneal incision，group B of 30 patients with 36 eyes were given the scleral tunnel incision surgery. Tear breakup time (BUT)， basal tear secretion test (Sit)，corneal fluorescein staining points(FL)，and patients with subjective symptoms of dry eye feeling were test on a day preoperative，the 1st，7th，14th，30th day postoperative.

Results The BUT of a day preoperative was shorter than that of the 1st day after operation in group A， the Sit and the FL was increased(P＜0.05 or 0.01);Sit on the 7th day and BUT，corneal fluorescein staining points on the 30th day returned to preoperative level(P＞0.05). The BUT of a day preoperative was shorter than that of the 1st day after operation in group B ，the Sit increased(P＜0.05 or 0.01)，no significant difference was found in corneal staining points(P＞0.05); the BUT，Sit gradually returned to the preoperative level on the 7th，14th，30thday after operation(P＞0.05). the feeling of dry eye symptoms got worse on the 1st day after operation in both groups(P＜0.05)，but returning to the preoperative status on the 14th day after operation(P＞0.05).

Conclusion The tear film stability of the surgery by the sclera tunnel incision is less than surgery by clear corneal incision，but no different is found in the subject sensation of dry symptoms.

【Key words】smallincision cataract extirpation;type of incision;tear film;dry eye

近年來，小切口白內障超聲乳化術被許多眼科醫生所接受，我科自2009年新開展了透明角膜切口白內障超聲乳化術，發現其術后切口愈合快、散光小，但術后部分患者出現明顯異物感、干澀等干眼癥表現，因此筆者對不同切口白內障超聲乳化術后患者淚膜的變化作了一些比較，結果如下。

對象和方法

1.對象 2009年2月至2010年2月間我科施行小切口白內障手術的白內障患者60例 68 眼，年齡55～9２歲，平均（67.3±11.2）歲，其中男31例，女29例，單眼52例，雙眼8例。隨機分為兩組，A組30例32 眼，予透明角膜切口施術；B組30例，36眼，予鞏膜隧道切口施術。兩組患者的年齡、性別等比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

2.入選和排除標準 符合診斷標準且術前未用影響淚液分泌及淚膜穩定的藥物或者無全身結締組織病、自身免疫性疾病等；排除眼科手術禁忌疾患，如角膜病、倒睫等。

3.方法

（1）操作流程：術前詢問患者有無眼干、異物感、燒灼感等癥狀，檢查有無結膜充血，睫毛碎屑，角膜以及全身情況，測量熒光素染色（FL）及淚膜破裂時間（BUT）、Schirmers I test (Sit)以及請患者填寫一份包括37個問題的有關眼干燥主觀癥狀的調查表［1］，根據表格的評分標準，給患者的主觀干眼感覺評分；術后第1、7、14、30天重復操作。所有患者均由同一醫生在5 g/L愛爾卡因表面麻醉下采用透明角膜切口和鞏膜隧道切口行白內障手術，術中、后未出現重大并發癥。術后第一周點碘必殊眼液4次/日，逐周遞減1次，控制炎癥反應，持續為1個月。

（2）熒光素染色（FL）及淚膜破裂時間（BUT）測定方法：在暗室患者取坐位，20 g/L熒光素鈉1～2滴滴入結膜囊內，囑患者眨眼數次后自然凝視前方，適當延長睜眼時間，裂隙燈觀察淚膜，用秒表計時，由最后一次眨眼完成至淚膜出現黑斑點和黑線表示淚膜破裂，時間即為BUT，同時觀察熒光素角膜染色情況，將角膜大致劃分為4個象限，每象限熒光素著色陰性為0分；散在點狀熒光素著色為1分；略密集熒光素著色點為2分；密集點狀或斑片狀著色為3分，累計分數記錄染色結果。

（3）Schimer's試驗（Sit）：患者坐在暗室內，囑其看外上方，愛爾卡因表面麻醉10 min后，將天津晶明新技術開發有限公司的標準5 mm×35 mm淚液檢測濾紙折5 mm于下瞼中、內1/3穹隆部，自然閉眼，3 min后取下，再等2 min后測量折痕以下的濕潤長度。

4.觀察項目 檢測術前1天，術后1、7、14、30天的淚膜破裂時間（BUT）、基礎淚液分泌試驗（Sit）、角膜熒光素染色積分（FL）以及患者主觀干眼感覺癥狀。

5.統計學處理 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，采用SPSS 14.0統計軟件進行單因素樣本方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

A組術后第1天BUT較術前明顯縮短，Sit、FL明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時Sit，第30天時BUT、FL恢復至術前水平(P＞0.05)。B組術后第1天BUT明顯縮短，Sit明顯增高（P＞0.05或0.01），FL無統計學差異(P＞0.05)；術后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復至術前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復到術前狀況(P＞0.05)。見表1。綜合判斷，提示透明角膜切口白內障手術對淚膜穩定性較鞏膜隧道切口手術的影響較重，且影響持續時間較長。

討論

目前研究發現，白內障手術引起的眼表上皮的機械性損傷、炎癥反應、組織水腫、手術切口隆起等均會影響淚膜穩定性，使BUT明顯縮短，淚液分泌量明顯增高，角膜熒光素染色程度加重，其中透明角膜切口白內障手術對淚膜穩定性的影響尤其嚴重。正常及穩定的淚膜是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎，從外到內分別由脂質層、水樣層和粘蛋白層構成，而眼表上皮細胞不僅分泌粘蛋白，而且也參與淚膜的形成，因此眼表上皮細胞與淚膜相互依賴、相互影響，任何一方的異常都會影響淚膜的穩定，另外，瞬目運動由三叉神經第一支作為感覺支傳入以及面神經交感支和副交感支作為運動支傳出的反射弧來完成，角膜神經支配與此密切相關，角膜神經分布異常豐富［2］，因此白內障手術切口對神經纖維有破壞，影響角膜的知覺，只是因部位不同影響的程度不同，透明角膜切口手術使角膜上皮及相連接的神經末端被切斷，術后干眼可能與破壞了完整的神經反射有關，而鞏膜隧道切口反應輕微應與受損程度有關。同時透明角膜切口造成周圍神經纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUIT縮短［3］。本研究中， A組術后第1天BUT較術前明顯縮短，Sit、角膜熒光素染色積分明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時Sit，第30天時BUT、角膜熒光素染色積分恢復至術前水平(P＞0.05)。B組術后第1天BUT明顯縮短，Sit明顯增高（P＜0.05或0.01），角膜熒光染色積分無統計學差異(P＞0.05)；術后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復至術前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復到術前狀況(P＞0.05)。提示透明角膜切口白內障手術較對淚膜穩定性鞏膜隧道切口手術的影響較重，且影響持續時間較長。因此，透明角膜切口手術與鞏膜隧道切口相比，除了有手術創傷影響淚膜的穩定，還主要由于三叉神經纖維神經遞質傳遞障礙導致的角膜知覺減退的影響，因而對淚膜穩定性的影響比較大。

本研究結果表明，角膜透明切口者術后出現眼部不適，甚至發生干眼，對淚膜穩定性的影響大于鞏膜隧道切口。鞏膜隧道切口行白內障摘除術對淚膜的影響較小，是較為理想的手術方法。為了避免或減輕患者的不適，①手術應采用鞏膜隧道切口，盡量減少對眼表上皮組織的機械性損傷；②術后常規使用人工淚液，減輕淚膜的損傷，盡量減少抗生素眼液的使用頻率；③手術中的表面麻醉劑可引起角膜上皮點狀脫落和淚膜穩定性下降，在患者能耐受的前提下，盡量減少表麻藥的用量。

參考文獻

［1］劉麗銘，呂 帆，瞿 佳，等.PRK前后淚膜穩定性的比較［J］.眼視光學雜志，2001，3(1):5-7.

［2］Botelno SY，Hisada M，Fuenmayor N，et al.Functional inmervation of the lacrimal gland in the cat. Origin of secret fibers in the Lacrimal nerve［J］.Arch Ophthalmol，2007，76(4):581-588.

［3］張勁松，滕 賀.超聲乳化白內障吸除術后淚膜的變化及與角膜知覺的關系［J］.眼科，2005，14（3）：151-154.

(收稿日期：2010-09-25 修回日期：2010-11-13)

(編輯：梁明佩英文審校：鐘京梓)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文