20例醉酒后自發性膀胱破裂圍手術期的護理

【關鍵詞】 自發性；膀胱破裂；護理

文章編號：1003-1383(2010)06-0781-03 中圖分類號：R 694.047 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.075

自發性膀胱破裂是指無外傷及醫源性操作的膀胱破裂，臨床少見，醉酒后的膀胱自發性破裂更為少見［1］。我院泌尿外科自2001年8月~2009年10月共收治醉酒后自發性膀胱破裂20例，現將圍手術期的護理體會總結如下。

資料與方法

1.一般資料 本組均為男性，年齡25~59歲，平均34.6歲。其中白酒12例，飲量500~1200 ml；啤酒4例，飲量600~12500 ml；多種酒類混合4例，飲量不詳。醉后昏睡3~12 h，平均5 h。醉酒后均出現劇烈嘔吐，發病后均腹痛、排尿困難及少量血尿。6例跌倒史，其他無明顯的外傷史。飲酒至就診時間為6~72 h，外院誤診5例，曾就診本院急診科和普外科10例，其中2例誤診為急性胰腺炎，在普外科治療1d后轉入泌尿外科。患者通過行B超、腹腔穿刺、膀胱注水試驗、膀胱鏡檢、膀胱造影等檢查證實。結果本組手術后3~5 d拔除腹腔引流管，7~8 d切口拆線，10~14 d拔除膀胱造瘺管或尿管，無感染及尿瘺。隨訪3~6個月，排尿正常。

2.治療方法 本組均在硬膜外麻醉下行急診手術。取下腹正中切口，進入腹腔后探查腹內情況，膀胱破裂口均位于膀胱頂部，線狀14例，不規則形6例，裂口長約3.5~12 cm，清除膀胱、腹腔內凝血塊及尿液，縫合腹膜并在腹膜外修補膀胱。16例腹腔引流加單純留置三腔氣囊尿管接生理鹽水沖洗，4例腹腔引流加高位膀胱造瘺，術后遵囑應用廣譜抗生素，注意病情觀察，加強管道及基礎護理。

護理措施

1.術前護理

(1)積極配合搶救，準確評估病情 醉酒后自發性膀胱破裂的病人由于大量尿液及膀胱壁出血流入腹腔，刺激腹膜滲出可致大量腹腔積液，病人除了明顯腹膜炎癥狀、體征，排尿困難等，常合并出血性休克，如誤診延誤治療時機可合并感染性休克。由于病情危急復雜，護士應立即配合醫生積極搶救病人，迅速開通雙靜脈通道，抗休克、抗感染、導尿，密切觀察生命體征，腹部情況及尿量變化。同時詳細詢問病人、家屬及陪護有關病人的病史，收集相關信息準確評估病情，協助醫生及時作出正確的診斷。神志未清醒的病人，注意保持呼吸道通暢，嘔吐者頭偏向一側，預防嘔吐物窒息及吸入性肺炎，按醫囑使用納絡酮，可以催醒和解除乙醇中毒引起的昏迷［2］，便于及時了解病情、病史。有跌倒史病人注意觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓的變化，協助醫生全面、細致檢查病人，警惕顱腦損傷或其它合并傷的發生。

(2)配合醫生協助病人完成各項檢查 醉酒后懷疑膀胱破裂者，應進行如下檢查:①膀胱注水試驗：插入導尿管待引流停止后經導尿管注入無菌生理鹽水300 ml，片刻后放出，若為膀胱破裂排出量不足200 ml。本組膀胱注水試驗16例，其中14例陽性。該項檢查簡單、快速、有效，在急診情況下較易完成。但是對膀胱破裂口較大者，易出現假陰性，可能與尿管通過破裂口插入腹腔或膀胱破裂口與腹腔完全相通有關。如果裂口小、逼尿肌收縮、血凝塊阻塞、周圍組織水腫等原因，也可出現假陰性。結合診斷性腹腔穿刺可提高診斷率。②診斷性腹腔穿刺：腹腔穿刺獲得血性腹腔積液，有時亦能抽出不凝血，對診斷具有積極意義。③B超檢查：B超檢查是診斷膀胱自發性破裂的重要手段。除見到大量腹水征及膀胱內、腹腔內大量血凝塊外，常可見到膀胱壁連續性中斷。本組20例病人均經B超證實。④膀胱鏡和膀胱造影檢查 膀胱鏡檢查在定位、定性等方面能提供確定證據。膀胱造影檢查是診斷膀胱破裂的可靠方法之一，但對危重、不宜搬動的病人檢查受限。總之，在協助病人進行檢查時力求簡單、快速、直接、有效的診斷，以免延誤手術時機。同時應加強病情觀察，保持各管固定通暢，病情變化時積極配合醫生處理。

(3)做好急診手術的術前準備 本組病例行急診手術，明確診斷后做好充分的術前準備，給予手術區域及會陰部備皮、配血、藥物過敏試驗，囑病人禁食、禁飲，同時通知手術室、麻醉科做好相應準備。

2.術后護理

(1)密切觀察病情變化 ①本組病例采用硬膜外麻醉，術后常規去枕平臥6 h，給予多功能心電、血氧、脈氧監測，每30分鐘觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔1次并記錄，正常6次后改1小時觀察記錄1次。②密切觀察腹部情況，注意有無腹痛、腹脹，有無肛門排氣、排便，警惕腸粘連的發生。③注意觀察切口敷料有無滲出，保持切口敷料的清潔。④保持各種引流管的固定通暢，經常擠捏各管，注意觀察引流液的顏色、量、性質，并做好記錄，行膀胱沖洗的病人，根據沖洗液的顏色調整沖洗速度，沖洗液轉清2天按醫囑停止沖洗。

(2)加強基礎護理，預防并發癥 ①體位：術后6 h生命體征平穩后，協助病人取半臥位，以利于引流、減輕腹脹、促進傷口愈合，鼓勵病人早期活動，促進肛門排氣、排便，預防腸粘連的發生。②預防口腔感染:禁食期間應做好口腔護理，預防口腔感染，指導病人飲食宜少量多餐，食物清淡、營養豐富易消化，注意有無腹脹現象。③預防尿路感染:做好尿道外口消毒，每天用0.05%碘伏消毒尿道口2次，指導家屬每天擦洗外陰2次，保持外陰清潔，定時更換引流袋，及時傾倒引流液，防止尿液、引流液倒流。④預防壓瘡的發生:由于病人術后留置管道多，病人害怕疼痛及擔心管道脫落，臥床時間長，注意定時指導病人翻身，告知早期活動的必要性，每天給予病人擦身2次，保持全身皮膚清潔、完整。

(3)心理護理 心理護理貫穿于整個護理過程。術前病人大多因急腹癥入院，因疼痛及對手術的擔心、害怕，易出現煩躁、恐懼心理；病人神志清楚后往往為自己的行為感到懊惱、后悔、自責；術后管道、切口的刺激及擔心愈后，病人表現為煩躁不安，睡眠障礙等；家屬對此類病人除了擔心他的預后及經濟費用外，大多表現出指責、厭惡、氣憤、甚至斷然不理的現象。護士應針對上述問題給予病人及家屬恰當的、適時的心理支持，讓他們能坦然面對現實，積極主動配合各種治療、護理，盡快康復。護士首先對病人及家屬的遭遇表示同情理解，以取得病人及家屬的信任，積極穩定其情緒，以誠懇、親切的語言予以安慰，以通俗易懂的語言向病人及家屬介紹手術的必要性、安全性，消除其疑慮，盡可能滿足其合理要求。對表現消沉、壓抑、煩躁、懊悔的病人，積極爭取家人的情感支持，配合情緒療法或放松訓練療法，如勸導、啟發、鼓勵，讓病人聽收音機或音樂［3］，激勵病人戰勝疾病，保持樂觀向上的信心。

(4)出院指導 告知病人酗酒、斗酒是一種不良的行為，可導致各種惡劣的后果，讓病人懂得戒酒的重要性及必要性，爭取家人的合作與支持，幫助病人建立良好的健康的生活習慣及行為。告知病人及家屬1~3個月避免劇烈的活動和勞動，避免一切引起腹壓增高的因素，保持大便通暢，及時排便，不忍尿、多飲水，每天飲水2500 ml左右，注意排尿情況。

護理體會

造成醉酒后膀胱自發性破裂的機理［4］，是酒精進入體內直接抑制大腦皮質的高級神經中樞，使尿意感覺遲鈍，并間接地抑制了脊髓初級排尿中樞，膀胱逼尿肌松馳，尿道擴約機收縮，加重了尿潴留；過量飲酒使全身血液循環加快，腎臟有效血流灌注增加，加上酒精的滲透性利尿作用，膀胱內尿量迅速增加，膀胱出現過度充盈、膨脹，壁變薄，更加重了尿潴留；當變動體位、嘔吐，做排尿動作時腹肌用力過急等使膀胱內壓力升高，造成膀胱破裂。故醉酒后膀胱破裂是自發性膀胱破裂的一個特殊類型［5］。

醉酒后自發性膀胱破裂的病人常表現為急性腹痛、排尿困難、少量血尿、嘔吐、血性腹膜炎、血性腹腔積液及失血性休克等，明確的腹膜炎體征掩蓋了其他體征常被誤診為普外科急腹癥而延誤治療［6］。本組院外誤診為急性胰腺炎、急性腹膜炎5例，急診科誤診急性胰腺炎2例收入普外科治療1 d，確診后轉入泌尿外科。造成誤診的原因除接診醫生對特殊類型的膀胱破裂認識不足，未認真詢問病史，分析病情外，也與病人就診時常因神志未完全清醒，病史敘述不詳有關，應引起足夠的注意和重視。因早期診斷、及時治療是本病治愈的關鍵。

作為護理人員，接診此類病人時，術前在積極協助醫生處理病人的同時，應詳細詢問病史，收集信息，迅速、準確評估病情，及時、準確向醫生提供病人的相關信息，協助醫生作出正確的診斷。術后密切觀察病情變化，做好管道護理，加強基礎護理，注重心理護理及健康宣教，是本病治愈成功的保證。

參考文獻

［1］褚 勇，孫 云，陳新洲.醉酒后自發性膀胱破裂6例臨床分析［J］.新疆醫科大學學報，2007，30（10）：1183.

［2］劉柳明.納洛酮治療急性乙醇中毒40例體會［J］.臨床軍醫雜志，2008，36(2):183.

［3］趙 敏，王兆新.1例酒后嘔吐致自發性食管破裂患者的心理干預［J］.護理學報，2007，14(1):90.

［4］李澤良，于 勇，叢 林，等.醉酒后自發性膀胱破裂15例臨床分析［J］.中華外科雜志，2006，44（2）：120-121.．

［5］趙平宇，龔同欣，王宣林.醉酒后膀胱破裂10例誤診分析［J］.陜西中醫學院學報，2003，26(5):49.

［6］李國豐，郭志金，石長江，等.醉酒后膀胱自發破裂8例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（11）：639.

(收稿日期：2010-09-08 修回日期：2010-11-11)

(編輯：凌 瓊)