軟通道技術結合簡易定位法治療慢性硬膜下血腫的療效觀察

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫;微創穿刺術;簡易定位

文章編號：1003-1383(2010)06-0727-02 中圖分類號：R 651.1+5 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.039

慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，手術治療效果明顯，以往手術方法多樣，復發率高，并發癥較多。我院2007年8月～2010年8月共收治慢性硬膜下血腫96例，采用簡易定位法結合軟通道置管沖洗引流，效果滿意，現將診治體會報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組96例患者，男74例，女22例;年齡35～83歲，平均(62.5±2.6)歲，其中有頭部外傷史87例，外傷距手術時間1～18個月。車禍傷52例，摔傷36例，原因不詳8例。臨床表現：GCS 5～8分2例，9～12分34例，13～15分60例。癥狀及體征：有頭痛、頭昏78例；嗜睡32例；肢體不同程度偏癱69例；智能障礙和精神異常者19例；癲癇2例。輔助檢查：本組96例均作頭顱CT檢查確診，血腫均位于幕上，CT影像表現為等密度26例，混合密度24例，低密度46例；單側血腫81例，雙側血腫15例，血腫量30～160 ml平均85 ml。

2.治療方法 本組病例全部采用簡易定位法在血腫最厚層面鉆孔置管引流，以血腫最厚層面中心為穿刺點，避開重要功能區和大血管，根據體表標志初步定位預穿刺點，在預穿刺點帖覆電極片重新CT掃描，根據電極片顯影點校正穿刺點。手術均在局麻后于病床旁徒手錐顱，快速穿透顱骨，硬腦膜進入血腫腔，采用山東威海村松醫用制品有限公司生產的一次性顱腦外引流器，置入8～12 F引流管，可見陳舊性血液流出，取出針芯，頭皮縫合固定，用生理鹽水等量置換，直至沖洗液基本清亮，接引流裝置，持續密閉引流。3～5天CT提示血腫徹底引流后拔管，傷口縫合一針。術后處理：持續引流3～5 d;術后多飲水，補晶體液2 000～3 500 ml，促進腦組織復位;術后患者宜臥向健側，變換頭部體位，充分引流;術中見引流液黏稠或有沉渣不易引流者，注射尿激酶2～4萬單位，夾閉2小時后開放，每天1～2次。本組采用尿激酶者8例。同時預防感染，避免過度引流導致低顱壓。

結果

本組病例全部治愈，術后癥狀迅速改善，留置引流管3～7天，平均4天。其中82例全部消失，14例基本消失，殘留少量血腫，予口服中藥，促進其吸收。1例3個月后復發用同樣方法治愈，1例發生癲癇對癥治療后痊愈，2例發生硬膜下積液，保守治療后痊愈。未發生張力性氣顱、顱內感染、顱內血腫等，隨訪半年～2年未見血腫復發，神經系統功能正常。

討論

慢性硬膜下血腫是常見的顱內疾病，約占顱內血腫的10%［1］，大多數患者年齡超過50歲。本組大于50歲者86例，占全組的90%。關于出血原因，可能與老年性腦萎縮顱內空間相對增大有關，遇到輕緩慣性力作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產物（fibrin degradation product，FDP）升高，血腫腔內凝血功能降低，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴大。FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液內高于血液含量，血腫液高濃度的FDP，會引起血腫外膜中毛細血管和小靜脈不斷出血，使血腫逐漸增多，血腫腔內的新鮮血液又產生更多的FDP，如此形成惡性循環。故“血腫外膜不斷出血理論”是有充分依據的［2］。因此，慢性硬膜下血腫的復發與FDP關系非常密切，手術中應徹底沖洗，充分引流，盡可能將FDP沖洗干凈，以防復發。

慢性硬膜下血腫臨床表現可歸納為4種類型：①高顱壓型，表現為頭痛、頭暈、嘔吐、視乳頭水腫。②智力障礙和精神癥狀，表現為記憶力、計算力和判斷力減退或精神異常。③以局灶性癥狀為主者表現為偏癱、偏身感覺障礙、失語、癲癇發作等。④無明顯癥狀，查體時CT發現。老年人慢性硬膜下血腫臨床表現差異較大，因此對于老年患者有上述表現者應常規檢查頭顱CT，尤其是無明顯癥狀，僅有智力障礙和精神癥狀者思想上要重視，以免漏診。慢性硬膜下血腫行頭顱CT即可確診，等密度的慢性硬膜下血腫CT不容易顯示，對移位不明顯的高度懷疑本病患者，可行增強掃描或頭顱MRI檢查。本組2例行頭顱MRI檢查后確診。

本病一旦診斷明確，及時手術，療效多滿意。方法有錐顱置管引流術、顱骨鉆孔置管引流術及開顱血腫沖洗引流術。鉆孔引流有單孔和雙空法。本組病例全部采用單孔軟通道引流，效果良好。體會如下:①應用電極片簡易定位法，根據頭皮標記物與血腫中心的關系準確定位，使頭皮穿刺點100%準確，能夠將引流管置入血腫最大層面的中心，避免靠近血腫邊緣，引流效果良好。②錐顱前根據顱骨及頭皮厚度調整快速顱錐的長度，防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜，形成硬膜外血腫。③鉆孔時方向可呈斜坡樣，與穿刺點垂直線成斜角，置管進入硬膜下間隙后即拔出針芯，再送入3～5 mm，以利引流軟管不成角固定便于引流，且避免腦組織膨復后引流管尖端刺激皮層。④置管的過程中應謹慎操作，動作輕柔，以免戳破蛛網膜，造成硬膜下積液。同時避免導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管，引起出血，形成硬膜下血腫，甚至插入腦組織造成腦內血腫。本組術后癲癇1例，復查頭顱CT硬膜下血腫明顯減少。Kotwica等［3］認為術后癲癇發生原因為血腫包膜刺激皮層所致，但本例筆者考慮系引流管刺激皮層造成。預防方法：選擇引流管不能過粗，引流管放置時不要插入太深或反復調整，術后癲癇一旦發作，應抗癲癇治療，同時行頭顱CT檢查以排除繼發性顱內血腫。⑤慢性硬膜下血腫術后的血腫復發率為3.7%～38%［4］，以往的經驗表明血腫液中的FDP含量越高，血腫越易復發［5］。針對慢性硬膜下血腫形成的機理，沖洗血腫時，沖洗液量要多，術中應用生理鹽水反復沖洗，將絮狀的凝血塊及含大量FDP的液體沖洗徹底，以防復發。⑥手術時緩慢減壓，控制血腫排出速度，沖洗時等量置換，緩慢引流，術后引流瓶位置不能過低， 可間斷引流或平頭顱平面引流。使顱內壓逐漸下降，以免誘發顱內出血。⑦根據CT片顯示血腫密度選用合適引流管，低密度者選用8號，等密度者選用10號，高密度者選用12號。⑧引流管固定要牢靠避免因患者頭部活動而引起引流管的移位。⑨術后保證引流通暢，改變頭部體位，尿激酶不作常規應用，對于引流液黏稠或有絮狀血凝塊者可注入尿液酶2～4萬單位+生理鹽水 5 ml，閉管2 h。每天1～2次溶解血凝塊。⑩術后定期復查CT，觀察血腫的變化。當術后患者意識惡化，癥狀體征不能改善或改善后又惡化，出現新的神經系統癥狀，引流管有新鮮血流或破碎腦組織流出，應及時復查CT，查明原因，采取相應措施處理。注意術后殘腔積液、積氣的吸收，腦組織膨起需時5～20天，故應作動態CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。積液明顯者可口服活血化瘀中藥促進其吸收。

參考文獻

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2004：448-450.

［2］常會民，林吉惠，陳由芝，等.慢性硬膜下血腫發病機理的探討［J］.中國神經精神疾病雜志，1996，22(1):43-44.

［3］Kotwica，Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma［J］.Acta Neurochir，1991，113(3~4):118-119.

［4］汪海關，葉 磊，周 夏，等.應用Subdural 專用引流管治療慢性硬膜下血腫［J］.臨床神經外科雜志，2006，3(3)：112.

［5］胡 飛，王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再發血腫［J］.中華神經外科雜志，2000，16(6):352.

(收稿日期：2010-08-15 修回日期：2010-10-25)

(編輯：梁明佩)