不同CT表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥分析

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)癥與CT表現(xiàn)的相關(guān)性。方法 回顧分析253例重癥急性胰腺炎患者的CT表現(xiàn)，根據(jù)CT表現(xiàn)不同將其分為5組，分別為A組：僅累積腹膜后間隙；B組：累積腹膜后間隙和盆部腹膜后間隙；C組：累積腹膜后間隙及腹腔；D組：累積腹膜后間隙及胸膜腔；E組：累積腹膜后間隙、腹腔及胸膜腔。觀察各組的臟器功能障礙、感染、胰腺假性囊腫、休克等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果253例SAP中A組87例，B組42例，C組54例，D組41例，E組29例；五組臟器功能障礙并發(fā)癥主要累積胃腸道、心臟、肺臟；C、D、E組腎臟受累較A、B組高，同時休克發(fā)生率高；合并胰腺壞死的患者在出現(xiàn)臟器功能障礙的同時，容易并發(fā)假性囊腫、感染等局部并發(fā)癥。結(jié)論 通過重癥急性胰腺炎的CT表現(xiàn)可以預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生；臟器功能最常受累是胃腸道、心臟、肺臟；在C、D、E組患者中，腎功能障礙發(fā)生率高，胰腺壞死與臟器功能障礙無明顯關(guān)系，但與局部并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;CT;并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2010)06-0690-03 中圖分類號：R 657.5+1 文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.018

重癥急性胰腺炎(SAP)的并發(fā)癥與預(yù)后密切相關(guān)，如果能早期預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生并采取相關(guān)措施及早干預(yù)，可以減輕并發(fā)癥對機體的損傷，達(dá)到提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。本研究通過總結(jié)我院2000年1月到2009年12月10年間收治的重癥急性胰腺炎患者，分析其CT表現(xiàn)及并發(fā)癥發(fā)生情況，從而得出急性胰腺炎累積范圍的CT表現(xiàn)與急性胰腺炎并發(fā)癥相關(guān)性資料，為今后急性胰腺炎的治療提供指導(dǎo)。

資料與方法

1.病例資料 10年間共收治符合條件的重癥急性胰腺炎患者253例，其中男性162例，女性91例；年齡17～72歲，平均年齡43.26歲。所有患者均初次診斷為SAP，發(fā)病原因：膽源性142例，酗酒75例，高脂血癥16例，其他原因20例。有胰腺壞死161例，無胰腺壞死92例。每位患者均在入院當(dāng)天行CT平掃加增強掃描（美國GE LightSpeed Ultra 8層螺旋CT機），閱片均由2位副主任醫(yī)師專業(yè)人員閱片，根據(jù)研究需要將胰腺炎CT表現(xiàn)累積范圍分為五組，分別為A組：僅累積腹膜后間隙（87例）；B組：累積腹膜后間隙和盆部腹膜后間隙（42例）；C組：累積腹膜后間隙及腹腔（54例）；D組：累積腹膜后間隙及胸膜腔（41例）；E組：累積腹膜后間隙，腹腔及胸膜腔（29例）。

2.并發(fā)癥分類 統(tǒng)計入院后合并存在的臟器功能障礙及在治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如臟器功能障礙（胃腸道、肺、心、肝、腦）、胰腺假性囊腫、胰腺感染、休克等；對于原來有基礎(chǔ)臟器疾病如心臟病、慢性肺病、慢性腎病、肝炎等均排除在本次研究之外。

3.治療方法 所有診斷明確患者入院后均給予禁食胃腸減壓、吸氧、多參數(shù)監(jiān)護、臟器功能保護、抗生素預(yù)防感染、奧曲肽、丹參改善微循環(huán)、能量支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。對于合并有腹腔大量積液的患者，均給予腹腔灌洗引流。對于胰腺假性囊腫患者，根據(jù)情況可以B超或CT引導(dǎo)下行穿刺置管引流，無效的情況下開腹手術(shù)［1］。對于腹膜后間隙壓力高引起的明顯疼痛可以給予穿刺引流或切開引流灌洗；對于合并有感染的患者均開腹手術(shù)引流沖洗；對于合并有腎功能障礙的采用血液凈化。

4.統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

1.各組臟器功能障礙發(fā)生情況 胃腸道248例(98.02%)，肺臟208例(82.21%)，心臟247例(97.63%)，腎臟40例(15.83%)，肝臟76例(30.04%)，腦2例(0.79%)。胃腸道、心臟及腦等臟器功能障礙在五組中比較差異無顯著性 (P＞0.05)； B 、C、D、E組腎、肺、肝功能障礙發(fā)生率與A組相比差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

2.并發(fā)癥發(fā)生情況 253例SAP患者中，發(fā)生胰腺假性囊腫54例，發(fā)生率為21.34%，感染14例，發(fā)生率為5.53%，休克23例，發(fā)生率9.09%；胰腺假性囊腫及感染、休克等并癥主要發(fā)生在有胰腺壞死的病例中。見表2。胰腺假性囊腫、休克在C、D、E組中發(fā)生率較高，感染在B、C組中發(fā)生率較高。各組局部并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

討論

急性胰腺炎的預(yù)后與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［2］。急性胰腺炎發(fā)生后，其炎癥可以沿著腹膜后間隙、盆部腹膜后間隙、腹膜腔、胸腔擴散，這是急性胰腺炎通過CT表現(xiàn)分類的解剖學(xué)基礎(chǔ)，國外EPIC評分系統(tǒng)根據(jù)胰腺炎時胰外表現(xiàn)如胸膜滲出，腹水在脾周、肝周、腸間、盆腔的分布，腹膜后間隙炎癥，腸系膜炎癥等幾個方面評分，它是胰腺炎早期預(yù)后評估最新評分系統(tǒng)［3］。

本組資料顯示，A組病例最多見，共87例占34.39%，患者中臟器功能障礙主要表現(xiàn)在肺、胃腸道、心臟，肝、腎受損情況較其他組低。此類患者合并胰腺假性囊腫、感染或休克的并發(fā)癥均不高，預(yù)后一般較好［4］。B組42例占16.6%，較嚴(yán)志漢等［5］報道腹膜后間隙積液蔓延至盆外間隙的發(fā)生率(34.5%)低，其臟器功能障礙發(fā)生與A組相當(dāng)，假性囊腫發(fā)生率為4.65%，感染發(fā)生率為1.15%。C組患者腹膜腔受累在重癥急性胰腺炎中發(fā)生率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，本組受累占21.34%(54/253)，休克發(fā)生率在這類患者比較多見11.11%（6/54），其發(fā)生與循環(huán)系統(tǒng)衰竭和大量液體聚集在腹膜腔第三間隙有關(guān)；感染發(fā)生率為9.26%（5/54），假性囊腫的發(fā)生率亦相當(dāng)高達(dá)29.63%（16/54）；腎臟功能障礙發(fā)生率在此類患者明顯增高，達(dá)29.63%（16/54）。D組41例，占16.21%，此組臟器功能障礙主要是以累積肺臟、心臟、胃腸道為主，局部胰腺假性囊腫及感染的發(fā)生率分別為36.59%和4.88%，休克發(fā)生率亦高達(dá)21.95%，有報道胸膜腔形成假性囊腫的病例［6］。E組29例占11.46%，此組胃腸道、肺臟、心臟均100%受累，腎臟、肝臟、腦功能障礙分別為20.69%（6/29）、34.48%(10/29)、3.45%（1/29），此類患者炎癥波及范圍廣，局部并發(fā)癥發(fā)生率高。

研究發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎臟器功能并發(fā)癥的發(fā)生與CT表現(xiàn)無明顯相關(guān)性，A、B、C、D、E組中，胃腸道、心臟、肺臟在疾病過程中受累無顯著差異；腎功能障礙的發(fā)生在C、D、E中明顯較A、B組高，說明腎功能障礙的發(fā)生在胰外表現(xiàn)范圍廣泛的病例當(dāng)中，特別是腹膜腔受累，大量炎性液體滲出，血容量不足，細(xì)胞因子的毒性作用導(dǎo)致了腎功能障礙的發(fā)生。Johnson CD等［7］認(rèn)為急性胰腺炎發(fā)生臟器功能障礙的并發(fā)癥發(fā)生率為60%，臟器功能障礙與胰腺壞死是否存在關(guān)系目前說法不一 ［8~10］。本組臟器功能障礙的發(fā)生與胰腺壞死無明顯關(guān)系，但局部并發(fā)癥發(fā)生與胰腺壞死有關(guān)，特別在累積范圍廣泛的C、D、E組患者，合并胰腺胰腺壞死患者假性囊腫、感染發(fā)生率明顯增高。有文獻報道中央型壞死更容易發(fā)生假性囊腫、胰瘺、感染等并發(fā)癥［11］。在關(guān)于胰腺炎胰外CT表現(xiàn)與預(yù)后的報告中Bollen TL等［12］發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者如果合并有腎上腺腺體增強時發(fā)生休克和MODS的可能性大大增加，預(yù)后不好，他發(fā)現(xiàn)3例有腎上腺增強表現(xiàn)的患者均發(fā)生多器官功能障礙在發(fā)病后1周內(nèi)死亡，腎上腺腺體的增強說明機體正處于非常嚴(yán)重的應(yīng)激狀況。

本研究通過CT表現(xiàn)不同，將重癥胰腺炎按照累積范圍不同分為五類，根據(jù)容易發(fā)生某些并發(fā)癥的特點，采取針對性的治療，是個體化治療方案的體現(xiàn)，對臨床上治療重癥胰腺炎有一定的指導(dǎo)意義。

參考文獻

［1］汪建初，浦 澗，李良波，等.巨大胰腺假性囊腫的處理方法及時機選擇［J］.世界華人消化雜志，2006，14（21）：555-558.

［2］Kaya E，Dervisoglu A，Polat C.Evaluation of diagnosticfindings and scoring systems in outcome prediction in acutepancreatitis［J］.World J Gastroenterol， 2007，13(22):3090-3094.

［3］De Waele JJ，Delrue L，Hoste EA，et al.Extrapancreaticinflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitisevaluation of a new scoring system［J］.Pancreas，2007，34(2):185-190.

［4］汪建初，浦 澗，韋邦寧，等.以累及腹膜后間隙為主要表現(xiàn)的重癥急性胰腺炎診治分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2010，38(3)：292-293.

［5］嚴(yán)志漢，閔鵬秋，代 敏，等.急性胰腺炎累及盆部腹膜外間隙的螺旋CT表現(xiàn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（11）：1006-1009.

［6］López A， GarcíaEstan J， Marras C，et al.Pancreatitis associated with pleural mediastinal pseudocyst，panniculitis and polyarthritis［J］.Clinical Rheumatology，1998，17(4)：335-339.

［7］Johnson CD，AbuHilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis［J］.Gut，2004，53(9):1340-1344.

［8］Garg PK， Madan K， Pande GK，et al.Association of extent and infectionof pancreatic necrosis with organ failure and death in acutenecrotizing pancreatitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2005，3(2):159-166.

［9］Mole DJ，McClymont KL， Lau S，et al.Discrepancy Between the Extent of Pancreatic Necrosis and Multiple Organ Failure Score in Severe Acute Pancreatitis［J］.World J Surg，2009，33(11):2427-2432.

［10］Lankisch PG，Pflichthofer D，Lehnick D.No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis［J］.Pancreas，2000，20(3):319-322.

［11］Bollen TL，van Santvoort HC，Besselink MG，et al.Update on acute pancreatitis: ultrasound， computed tomography，and magnetic resonance imaging features［J］.Sem Ultrasound CT MRI，2007，28(5):371-383.

［12］Bollen TL，van Santvoort HC，Besselink MG，et al. Intense adrenal enhancement in patients with acute pancreatitis and early organ failure［J］.Emerg Radiol，2007， 14(5):317-322.

(收稿日期：2010-08-09 修回日期：2010-12-06)

(編輯：潘明志)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文